严重交通事故造成外伤性肝破裂治疗总结

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【摘要】 目的 因严重交通事故造成外伤性肝破裂临床治疗总结与探讨。方法 选取我院2008年7月至2010年9月收治的154例因交通事故造成严重性肝破裂患者做回顾性分析，按照AAST肝外伤分级，Ⅰ级26例(16.9%)，Ⅱ级15例(9.7%)，Ⅲ级87例(56.5%)，IV级15例(9.7%)，V级6例(3.9%)，VⅠ级5例(3.3%)；154例患者均进行手术治疗，肝破裂清创缝补、血管止血95例，清创性肝切除15例，局部清创结扎合并肝固有动脉结扎16例，清创性肝切除合并大血管、胆管缝扎11例，清创止血修补合并大血管、胆管缝扎7例，另10例进行非手术治疗，给予抗生素和止血剂卧床休息并密切观测机体变化情况。结果 经过治疗Ⅰ级和Ⅱ级患者伤势基本痊愈，Ⅲ级患者87例中3例死亡，IV级患者15例中5例死亡，V级患者6例中4例死亡，VⅠ级患者5例中3例死亡，死亡率为9.4%。结论 早期诊断的准确性和及时手术可提高外伤性肝破裂成功率，并能有效减少并发症和降低死亡率。

【关键词】

外伤性肝破裂;手术治疗;死亡率

脾破裂、胃挫伤、肝破裂被并称为三大腹部外伤，而肝破裂在腹部外伤的死亡率可达9%~20%［1］，占腹部外伤死亡首位。而严重的肝外伤通常会合并胸腔、肾脏等其他损伤，因此腹部外伤进行准确的诊断和制定合理的手术方案对患者尤为重要，可直接影响死亡率和患者预后。现在对我院收治的154例患者做回顾性总结分析报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年7月至2010年9月收治外伤性肝破裂患者242例，其中因严重交通事故而造成外伤性肝破裂的患者154例。其中男98例，女56例，年龄14~56岁，平均38.9岁；按照AAST肝外伤分级Ⅰ级26例(16.9%)，Ⅱ级15例(9.7%)，Ⅲ级87例(56.5%)，IV级15例(9.7%)，V级6例(3.9%)，VⅠ级5例(3.3%)；其中96人有外伤史，87人有腹膜炎体征，79例患者心率>100/min合并低血压，32例患者有失血性休克，腹部穿刺检查113例患者抽出新鲜不凝血；同时辅助B超和CT扫查。依据外伤情况，失血、休克、右肋叩击痛等体征，另结合穿刺抽出不宁血可作初步判断，在CT和B超辅助筛查下确诊，开腹符合率可控制在98.5%。

1.2 治疗方法

根据患者情况制定不同手术方案，154例患者分别接受5种手术方法治疗。肝破裂清创缝补、血管止血95例；清创性肝切除15例；局部清创结扎合并肝固有动脉结扎16例；清创性肝切除合并大血管、胆管缝扎11例；清创止血修补合并大血管、胆管缝扎7例。首先明确肝破裂手术的本质是清创、止血、清除胆汁外溢和建立通畅引流。本次针对Ⅱ~Ⅲ级患者的肝损伤进行兜底缝合并放置引流的单纯缝合手术，发现3例膈下脓肿；对于创伤面较深裂伤，采用深部褥式缝合，先予以清创然后做穿过底部缝合，注意不留死腔，治疗后发下5例肝脓肿，2例膈下脓肿，穿刺引流愈合;针对大块肝组织碎裂或无法以缝合方式修复的肝破裂外伤采取清创肝部分切除，在目前医学水平主张不规则肝部分切除，创面可用网膜或韧带填塞覆盖，不必强行将创面靠拢，处理结束后放置引流管；部分话这采用肝周堵塞术，适用凡士林纱布覆盖创口及周围，将干纱布填制肝周，纱布垫末端经腹壁出切口引出并覆盖多侧辅料并加以纱布包扎处理，术后7 d在直视下拆线，本组数据中发下2例因多脏器衰竭死亡，另3例肝脓肿，2例胆汁瘘，穿刺冲洗级引流后愈合；另充分膈下和肝周引流，采用双套管闭式负压引流，严重肝外伤患者还可考虑胆系引流，从而减低胆管内部压力，对肝脏创面愈合起到促进作用，预防胆瘘发生。本组数据中有10例患者伤势较轻未进行开腹手术而是给予抗生素和止血剂进行卧床治疗，密切留意机体变化。

2 结果

经过治疗Ⅰ级和Ⅱ级患者伤势基本痊愈，Ⅲ级患者87例中3例死亡，IV级患者15例中5例死亡，V级患者6例中4例死亡，Ⅵ级患者5例中3例死亡，死亡率为9.4%。Ⅲ级3例患者因就诊过完耽误最佳手术时间导致死亡，IV级和V级患因大血管损伤严重无法控制出血量造成9例死亡，VI患者4例合并严重胸、脑外伤，且有重度感染并伴随重要脏器衰竭而死亡。非手术治疗患者10例病情较为稳定，除1例后因心率增加血压降低过快并有腹膜炎加重等情况，后决定转手术治疗病情得到控制。经治疗生存患者病情均有较大好转，手术前心率124±24/m，术后恢复为89±14/m(P

3 讨论

在脏器中肝脏体积较大且质地脆血运也非常丰富，在机体内结构功能较为复杂，故而肝脏受损将对人体造成严重伤害［2］。肝脏破裂常伴有失血性休克和腹膜炎的发生，且死亡率较高。本组因严重交通事故造成外伤性肝破裂154例患者中死亡率达到9.4%，IV级以上患者死亡率达到46.15%，V级以上死亡率高达63.64%，能够迅速准确诊断且合理分级治疗肝外伤对患者的生存希望和预后有重要意义。肝破裂的诊断采取体征和影像学检查综合判断，如情况允许必须做影像学检查辅助判断。准确的诊断和对损伤的分级将决定以何种手术方式进行治疗，在探查损伤时应特别注意临近大血管的破裂情况。大血管破裂将会造成严重失血致死，所以应加以注意并及时止血，本组数据中IV级和V级患者9例死亡就因大血管严重损伤造成［3］。Ⅰ级和Ⅱ级患者情况相对较轻，在进行探查时不宜向深处探查避免引发再次出血，这两个级别的患者因伤引起的局部血肿不宜切开。在探查中非常可能在尚未确定裂伤深度而又有大量鲜血涌出，此时应立即控制出血采取暂时性入肝血流阻断法。在临床中也可能遇到因创伤较深，无法直视且无法判定深度和程度时，结合实际情况适当将伤口扩大，综合判断情况决定手术方式。

根据伤情不同选择的止血方式也有所不同，最通常的方法则是挤压伤口的两侧杂事控制出血；在处理较大伤口且出血量多可采用Pringle法阻断肝门入肝血流，在使用此方法的同时要注意掌握适当的阻断时间，最长不可超过20 min；伤势较轻的Ⅰ级、Ⅱ级和部分Ⅲ级止血均可以使用上述方法。针对伤势相对严重的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级患者止血进行固有动脉结扎，但此方法目前在临床有一定的争议，因有术后肝组织坏死等负面病例出现，且国内外专家学者也建议在手术时尽量做损伤测动脉分支结扎，保留固有动脉的供血防止术后某些并发症的发生［4］。

除手术治疗外近年来非手术治疗肝外伤也引起了国内外学者的注意。本组数据中非手术治疗成功率为90%，1例转手术治疗因心率增加血压降低过快并有腹膜炎加重。但非手术治疗应注意手术指征，通常患者神志清醒可正常回答和配合检查，血压、心率、脉搏、血液动力学等变化起伏较小，收缩压不得低于90 mm Hg，脉搏不高于100次/m，输血量不超过1000 ml的患者；腹膜刺激不明显，腹腔内无其他脏器合并伤，且经B超或CT筛查为Ⅰ级或Ⅱ级损伤患者可考虑使用非手术治疗［5］。但因严重交通事故所导致的外伤性肝破裂通常为Ⅲ级、Ⅳ级或以上级别，所以通常为手术进行治疗。

交通事故所造成的腹部损伤极易引起外伤性肝破裂，除了及时就医外还要求外科医师可以准确判定伤势分级并合理进行手术。随着医学的进步和发展已经可以更准确的掌握探查技术和对手术的操作，早期诊断的准确性和及时手术可提高外伤性肝破裂成功率，并能有效减少并发症和降低死亡率，并关系到患者预后情况。在严重外伤性肝破裂止血的同时也要注意尽量避免感染而增加患者的死亡几率。

参考文献

［1］李伟军,周伟平,李林华,等.外伤性肝破裂156例诊治分析.肝胆胰外科杂志，2007，19(4)：248-249.

［2］王子成,李富莲,于庆去,等.外伤性肝破裂救治分析.中国医师进修杂志，2007，30(7)：64-65.

［3］顾如山,包莉,宁立红.87例外伤性肝破裂诊治分析.中国现代医生,2008，46(8):21-22.

［4］张跃,华积德.成人钝性肝损伤的非手术治疗现状.中华创伤杂志,2003,16：83-85.

［5］那羿飞,王毓利,孙根.外伤行肝破裂治疗方法的选择.中国初级卫生保健,2004，18(5)：80-81.