肛管直肠损伤诊断治疗体会
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摘 要 目的：探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法。方法：回顾性总结收治的肛管直肠损伤21例。21例均行手术治疗。结果：行直肠损伤修补。转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁。骶前引流4例，肛管会清创缝合。局部引流4例。治愈20例，死亡1例。结论：及时正确的诊断和早期清创。修补破损。粪便转流及局部引流是提高肛管直肠损伤疗效的关键。
关键词 肛管直肠损伤 诊断 治疗
AbstractObjective:To explore the diagnosis and treatment of anorectal injuries.Methods:twenty-one cases with anorectal injuries from Jan.2000 to Aug.2010 were analyzed retrospectively.Results:twenty-one cases underwent surgical operation according to the patient harm circumstance.twenty cases were cured,one cases died.Conclusions:The correct early diagnosis and maoagerent in time are key to improve curative effect of anorectal injuries.
Key Wordsanorectal injuries;diagnosis；treatment
直肠位于消化道末端，位置低，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故直肠肛管损伤发生率较低，约腹部外伤的0.5%～5.5%［1］。由于直肠损伤（Anorectal injury，ARI）症状隐匿，诊断较困难，直肠肛管内细菌含量高，周围间隙多，损伤后易发生感染，如果诊治不及时或处理不当，可能发生严重的并发症或徒增患者痛苦甚至导致死亡。现结合我院资料作回顾性分析，就其诊治作一探讨。
资料与方法
一般资料：本组共21例，其中男性14例，女性7例；年龄6～59岁（平均31.15）岁，伤后3小时内来院14例，3～18小时7例。致伤原因：车祸伤7例，异物刺伤9例，高处坠落伤2例，直肠脱垂自残1例，医源性损伤1例，牛角顶伤1例。损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8例，肛管损伤4例，伴括约肌损伤2例。
临床表现：均有不同程度便血或滴血，下坠感及会胀痛等表现；6例出现腹痛。腹胀，腹部有压痛。反跳痛及肌紧张等腹膜炎的表现；10例直肠指检可扪及直肠壁肿胀。肠壁破口，触痛明显，指套血染；7例B超检查提示腹腔积液，4例腹腔穿刺可抽出不凝血或粪性浑浊液体等。
治疗：本组病例均行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤9例，腹膜返折以下直肠损伤8裂，予破裂口修补或切除吻合，一期行直肠损伤修补。转流性结肠造瘘13例，单纯修补肠壁。骶前引流4例，肛管会清创缝合。局部引流4例。合并脏器伤给予相应处理。结肠造瘘3个月后二期行造瘘关闭。
结 果
治愈20例，并发症2例，其中直肠周围间隙感染1例，直肠会瘘1例，死亡1例，死于败血症。
讨 论
诊断：①外伤史：直肠肛管损伤的主要原因为高处坠落伤。交通事故及刀刺伤。可直接导致直肠肛管损伤，常有锐器自或会刺入，可伤及直肠及周围其他组织，易作出早期诊断。但在闭合性损伤，。会无伤口时，直肠肛管损伤的早期症状隐匿，易延误诊断。据报道，其延误诊断率高达50%［2］。②症状和体征：损伤部位不同其临床症状和体征不同，腹膜返折以下肛管直肠的损伤可出现损伤部位。邻近部位及骶尾部坠痛及肿胀，排尿困难，自流出鲜血。腹膜返折以上直肠的损伤表现为腹痛。腹胀。腹部压痛。腹肌紧张等腹膜刺激征。需要引起重视的是闭合性直肠损伤早期症状隐匿，其临床表现有以下特点：直肠内容物干结不易流入腹腔，穿孔后腹膜刺激症状不明显；直肠损伤部位在腹膜外时，感染在腹膜后，易扩散成严重感染而无明显腹膜刺激症状；直肠内容物含大量细菌，感染力强，可短时间出现感染性休克，而危及生命。③检查：对临床疑有直肠损伤者，应常规行直肠指检，有损伤时指套上常有血迹或发现肠腔内有血块，若损伤部位较低时可扪及破裂口。若指检阴性，而高度怀疑有直肠损伤时，如病情许可应行直肠镜检查，常能明确损伤部位及范围［3］。若疑有腹膜返折以上直肠的损伤，应行腹腔穿刺，如果穿刺物为粪便和（或）血性液体时，有助于诊断，必要时可行X线检查，以便于观察有无膈下游离气体及骨盆骨折情况。
治疗：直肠肛管损伤一经诊断，宜早期治疗。维护直肠解剖结构的完整性，恢复排便生理功能，减少后遗症是直肠肛管损伤治疗的共同目的。根据直肠肛管损伤的原因、部位、类型、分级、伤后时间的长短。腹腔或局部污染的程度以及合并症的严重程度合理选择治疗方法。
⑴非手术治疗：单纯的非手术治疗仅适用于少数伤者。Morken［3］等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在2级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8小时内治疗，且生命体征平稳者，本组均行手术治疗。
⑵手术治疗：本组均行手术治疗。手术多采取早期清创修补。远端直肠冲洗，粪便转流与局部引流［2,4］。对直肠肛管损伤能够清创修补的应尽量修补，但在手术操作困难时，可行结肠造口并充分引流，破损多可自行愈合，粪便转流性结肠造口仍是目前处理直肠肛管损伤的金标准［4］。
腹膜返折以上直肠的损伤：对损伤范围不大。腹腔污染轻者，可经腹行一期直肠破损修补，冲洗腹腔，骶前置引流管充分引流，但对损伤范围较大或污染严重者，需加行近端结肠造口。本组中腹膜返折以上直肠的损伤9例，由于伤情较复杂。腹腔污染严重，均行直肠破损修补。结肠造口及骶前引流术，其中1例发生败血症而死亡，另外8例术后3个月行结肠造口关闭术，无并发症发生。
腹膜返折以下直肠的损伤：高位轻度直肠损伤者如经腹切开盆底腹膜可行损伤部位的修补术。但手术操作困难时，可行粪便转流性结肠造口，并充引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。对离较近的直肠损伤，可经行直肠或会阴切口修补破裂口，直肠周围间隙充分引流。但对损伤严重者应加行结肠造口以促进直肠裂伤愈合。本组中腹膜返折以下直肠损伤8例，有4例损伤程度较轻者行经裂伤修补，其中有2例加行直肠周围间隙引流，术后均无并发症发生，疗效满意；有4例伤情严重者加行结肠造口，但术后仍发生并发症2例，即直肠周围间隙感染1例，直肠会瘘1例。
肛管损伤：如伤口小，无直肠周围间隙污染者可行单纯清创缝合，单纯括约肌断裂者可用肠线将括约肌断端缝合，放置引流。如损伤污染严重或并发血肿感染，应行清创引流。近端结肠造瘘，待二期手术修补。本组4例行肛管会清创缝合。局部引流，无并发症发生。
并发症预防：直肠肛管损伤手术后的并发症主要包括伤口感染。直肠周围间隙感染。腹腔内脓肿。吻合口或修补处漏等，总并发症可高达61%。避免感染并发症的主要策略包括：①尽可能缩短受伤到手术的时间，直肠肛管损伤虽然少有因大出血早期致死者，但延后手术可增加感染的机会，故同控制出血一样应尽早手术控制污染［5］，本组伤后确定性手术时间平均3小时，仍需缩短；②尽早应用广谱抗生素，特别强调甲硝唑的作用；③腹腔内大量液体反复冲洗，对于粪便污染的处理方法最好是稀释，应将细菌数量降到最少；④充分引流。一期或二期手术方式不影响感染并发症的发生。本组并发症率为14%，其中1例因外伤致直肠完全离断手术时已是晚期腹膜炎，周围组织水肿明显，行转流性结肠造瘘，冲洗留置双腔引流，但之后仍然并发盆腔脓肿，处理困难，死于败血症。
参考文献
1 朱立元,郑泽霖.直肠肛管损伤.见:王吉莆,主编.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000:756-759.
2 席兆华.肛管直肠损伤的诊断及治疗［J］.腹部外科,2000,13（2）:93-94.
3 Burch JM,Fchcrane DV,Matox KL.Colostomy and damage for crorhan rctal injuries ：Is that all.Ann Surg,1989,209:600-611.
4 Morken JJ,Kraatz JJ,Balccs EG,et al.Civilian rectal trauma:a changing perspective.Surgery,1999,126:693-700.
5 Bulger EM,McMahon K,Jurkovich GJ.The morbidity of penetrating colon injury［J］.Injury,2003,34（1）:41-46.