李斯炽心痛治验

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对于心痛的治疗,李氏认为不可拘泥于某方某法,仍应辨证施治。如冠心病所并发的心绞痛,有瘀血者固为多见,但阴阳气血亏虚及气滞痰阻者亦属不少,若概以逐瘀之法治疗冠心病,则不能完全切中病情。

以扶正为主

临床中所见之心痛患者,多表现为阴阳气血亏虚,故治疗本病,应以扶正为主,使正气充足,则正能抗邪。在扶正的基础上,再加祛邪之品,则祛邪而不致伤正,可使患者的体质不断增强,病邪渐去,疼痛亦由此而缓解。若痰浊、瘀血阻滞较甚,心痛较剧,不攻逐不足以缓解其剧痛者,亦应用祛邪之法。然祛邪亦当顾正,适可而止。切不可屡攻屡逐,否则必将导致正愈虚而邪愈实,给后期治疗造成困难。特别是对长期心痛的治疗,更应注意扶持阴阳气血,纵然有瘀血、痰浊,亦应慎重处理。祛痰不宜用峻剂,如温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤之类即可;逐瘀不宜用猛剂,如丹参、当归、郁金、鸡血藤、琥珀之类即可。

补阴顾阳,补阳护阴 心痛多为久病阴阳两损之证,在病变的发展过程中,有的以阴虚为主,有的以阳虚为主,由于阴阳互根,如见阴虚为主者,单纯补阴而不顾阳,则必导致阴盛阳衰;如见以阳虚为主者,单纯补阳而不护阴,则终必导致阳亢阴虚。故在用药中,要采取“补阴顾阳,补阳护阴”的方法,才能使阴阳逐渐归于平和,病情亦由此而缓解。李师最喜选用阴阳兼顾的药物,如山萸肉、菟丝子、五味子、淫羊藿等,既可补阳,又兼护阴之用;当归、熟地、枸杞、龙眼肉等,既补阴血,又兼顾阳气;龙骨、牡蛎,育阴潜阳,摄纳精气,也可起到阴阳双补的作用。

补中兼通,通而勿耗 补而不通则气壅,气壅不但恋邪,且使药力不能运达病所。但通利过甚则又使正气耗损,故应适当掌握。凡滋阴壮阳,益气养血之品均补;凡疏肝行气,通阳利水之品皆通。本病既以正虚邪实为多见,故应以补为主,以通为辅。补应随其阴阳气血之偏虚而分别补之,通则应多选通而不耗正气之药。如刺蒺藜、丹皮、金铃炭、瓜蒌、茯苓、茯神、泽泻等,其他如广木香、郁金、厚朴、香附等,亦可选用。至于薤白、石菖蒲、桂枝等,温通之力较强,则用量宜轻。

燮理诸脏

心脏有病可以影响到其他脏腑,其他脏腑有病也可以侵犯心脏,在临床上心痛往往都伴有其他脏腑的病变。故李师主张治疗心痛病要有整体观念,注意燮理诸脏。

李师治疗心痛,常兼治肝肾,而尤以兼治肾脏为多。认为对久患心痛病者治肾更为必要,古人“欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳”之说,确为经验之谈。心与脾胃之间有3条经络相连,故心痛常伴有消化道症状,在治疗中应分清两种情况:一是以心痛为主伴有脾胃症状者,应以治心痛为主兼治脾胃;一是以脾胃症状为主或先有脾胃症状然后波及心脏发为心痛者,以治脾胃为主,兼治心脏。脾胃病退则心痛亦自然缓解。

例1 患者,男,43岁,1976年2月13日初诊。

3年前即患心痛,经西医检查确诊为冠心病,长期未能治愈。近来验血后又诊断为合并高脂血症。现症:心痛彻背,胸闷气短,头晕,心慌心跳,烦躁失眠,周身乏力,食少腰痛,膝以下肿。其人体态肥胖,诊得脉象细弱,两尺尤弱,舌体胖嫩,质红少苔。

据上述脉症分析:舌体胖嫩、脉弱、气短、食少、乏力,为阳气不足之征。舌质红少苔,烦躁失眠,脉象细涩,又为阴血衰少之候,气血不充则致头晕。心之阴气不足则发为心慌、心悸。心阳不宣,心脉失养则发为胸闷、心痛彻背等胸痹心痛症状。故应以补心之气阴,安神镇静,兼顾其肾为法,补心丹颇为对症。

处方:党参9g,柏子仁9g,炒枣仁9g,茯神9g,远志肉9g,天冬9g,生地9g,当归9g,元参9g,丹参1 2g,五味子6g,甘草3g。

2月20日:服上方4剂,心痛胸闷大减。近日来睡眠颇为安稳,饮食稍有增加,但仍乏味,心悸、头晕、腰痛、水肿等症仍在。最近又感眼胀,两尺脉仍沉弱。此心气得养,心阳稍得开豁。但心肾气阴仍属不足,拟心肾两补法,用生脉散合六味地黄丸加味。

处方:党参9g,朱麦冬9g,茯神9g,生地9g,泽泻9g山萸肉9g,丹皮9g,五味子6g,怀山药12g,丹参12g,龙骨12g,牡蛎12g,桑寄生12g,炙甘草3g。

3月10日:上方续服多剂,近来未觉心痛,腰痛好转,水肿渐消,精神转佳,睡眠稳定,每餐能吃200g左右,但食后胃中微感饱胀。最近喉中堵气,胸闷,性急,头晕,眼微胀,有时仍有心慌,脉象细涩。心肾虽得调养,但肝气又稍有郁滞,于上方中稍加疏通之品。

处方:太子参9g,麦冬9g,茯苓9g,薤白9g,全瓜蒌21g,怀山药12g,百合12g,丹皮12g,刺蒺藜12g,牡蛎12g,五味子6g,甘草3g。

3月17日:服上方4剂后诸症均有好转,胸闷、胃胀、喉间堵气等症状消失。自觉心情舒畅,脉象亦稍转有力,睡眠安稳,心痛一直未发,但尚微觉心累,头晕,腰痛,眼胀。仍本双补心肾气阴之法。

处方:党参9g,麦冬9g,当归9g,丹皮9g,泽泻9g,怀山药12g,茯苓12g,丹参12g,菟丝子12g,五味子6g,炙甘草3g。

4月21日:上方续服12剂,诸症若失。最近能爬2 km山峰进行锻炼,只微觉心累,但又出现足微肿、眼微胀等症,鼻中并有轻微出血。拟原方出入,并加茅根止鼻衄。

处方:太子参9g,麦冬9g,山萸肉9g,茯苓9g,丹皮9g,川断9g,牛膝9g,泽泻9g,车前子9g,五味子6g,怀山药12g,茅根12g。

上方续服数剂,已无明显症状,6月14日到医院检查心脏,运动试验阴性,心率85次/分,随访年余未复发。

例1 患者,男,51岁。平时觉心中苦闷不舒,背部有发紧感,常令人用力捶打,借以缓和痛苦。长期患心痛,气候环境、生活起居及思想情绪稍有不适,即能引起心痛,痛甚则晕倒。精神萎靡,视力减退,思考则头晕,睡眠欠佳。脉来极缓。血压140/90 mm Hg。曾经西医诊断为冠心病。精神萎靡、脉来迟缓,知为阳气不足。肝失所养则视力减退,心气虚则心神不敛而致失眠,心阳不宣发为心痛,气虚则留气结于胸中而发为胸中苦闷不舒。背为阳,阳气不足,气机不畅,故背部有发紧感;用力捶打以助其阳气运行,故痛苦得以缓解。应以补气通阳开痹为主,用党参、甘草以补气,枸杞以补肝明目,茯神、龙骨以补心安神,山萸肉、菟丝子以补肾培元。再本《金匮》治胸痹方意,用法半夏、瓜蒌、薤白、桂枝、广皮、厚朴以通阳开痹。“血为气之母”,故再加当归、白芍补阴血以生阳气。

处方:党参9g,茯神9g,龙骨9g,山萸肉9g,菟丝子9g,枸杞9g,白芍9g,当归9g,法半夏9g,全瓜蒌9g薤白6g,桂木6g,广皮6g,厚朴6g,甘草3g。

二诊:服前方10剂,诸症即减缓,历时月余胸痹心痛未见复发,其他症状也有显著好转,但脉气尚不充实,至数不甚明晰,营气尚未恢复。仍按前法处理,加重充实营气,调养血脉。

处方:党参9g,天冬9g,枣仁9g,柏子仁9g,龙骨9g丹参9g,白芍9g,当归9g,生地9g,菟丝子9g,薤白9g,茯神15g,牡蛎15g,五味子3g,甘草3g。

三诊:连进10剂,诸症继续减退,胸痹心痛已基本告愈,眠食均佳。但脉象转见弦数,验舌无苔,心阳虽渐复而肾阴液又嫌不足。再以柔肝养肾兼宣通心阳之法,作丸药1料,进行调理。

处方:党参9g,甘草9g,丹参15g,柏子仁15g,龙骨15g,山萸肉1 5g,菟丝子15g,怀山药30g,石斛30g,女贞子30g,炙首乌30g,牡蛎30g,玄参30g,白芍24g,天冬18g,茯苓18g,丹皮12g,泽泻12g。

上药共研细末,炼蜜为丸,6g/丸,每日早晚各服1丸。

例3 患者,男,40岁。1971年2月1日初诊。

久患心痛,尤以下半夜发作较剧,并发心悸、心慌,发作时牵引背部,左肩亦痛,全身有缩窄紧张疼痛感觉,关节疼痛,足部微肿,表寒畏冷,胸中窒闷,咳嗽吐痰,虚羸乏气,食少腹胀,大便时溏时秘,头晕,睡眠甚差,夜间盗汗,舌苔干红,心脉浮弱。虚羸少气,形寒畏冷,显系阳气不足之证。脾阳不振,则食少腹胀。脾不行水,水饮内聚,或成痰而生咳嗽,或下流而发足肿。胸阳不宣则胸中窒闷。其睡眠甚差,夜间盗汗,舌苔干红,又为阴血不足之见症。血为气之母,气为血之帅,两者不足,交互影响,而成此阴阳气血俱虚症候。其头晕,大便时溏时秘,应属阴阳俱虚之象。气主煦之,血主濡之,关节疼痛,为气血不能煦濡所致。气血不能护养心脉,故见心脉浮弱。

综合以上症状分析,本例心中痛悸,以阴阳气血俱虚为主,而致心脉失于通畅,加痰饮内聚,使心脉更加痞塞。其发作在下半夜更甚者,以阴寒大盛之故。左肩是手少阴心经所过部位,故其疼痛亦向左肩放射。故本例应以久心痛名之,治法应以温阳开痹、行水化痰、补益气血、养阴安神为主。温阳用吴茱萸、桂枝;开痹用瓜蒌、薤白;化痰用法半夏、茯苓;补气用党参、甘草;补血用当归、白芍;安神用五味子、酸枣仁;养阴用麦冬、山药。

处方:吴茱萸6g,桂枝6g,瓜蒌6g,薤白6g,五味子6g,党参12g,怀山药12g,白芍12g,当归9g,枣仁9g,麦冬9g,茯苓9g,法半夏9g,甘草3g。

2月17日:上方续服10剂,心中悸痛大减,饮食、睡眠均改善,余症相应好转,最近因生气,微感两胁胀痛,性急易怒,心脉仍弱,肝脉微弦。宗前方意,稍加疏肝药,并拟丸方以缓调之。

汤剂:太子参12g,白芍12g,牡蛎12g,刺蒺藜12g,金铃子炭12g,瓜蒌21g,薤白6g,吴萸6g,五味子6g,玉竹9g,麦冬9g,茯苓9g,法半夏9g,甘草3g。4剂。

丸方:党参30g,麦冬30g,茯苓30g,黄精30g玉竹30g,浮小麦3 0g,牡蛎30g,白芍30g,菟丝子3 0g,刺蒺藜30g,瓜蒌30g,法半夏30g,薤白15g,郁金18g,杏仁24g,酸枣仁24g,柏子仁24g,当归24g,怀山药24g,远志9g,菖蒲12g,吴萸12g,炙甘草12g。

上药共研细末,炼蜜为丸,9g/丸,每日早晚各服1丸。

3月29日:心痛又有改善,胸闷怕冷亦减轻,目前觉眼睛干痛,睡眠尚差,口中津液不足,大便时秘,晚间出汗,精神较前稍好,但仍觉乏力。此应重在育阴,兼以补气,再拟丸方调理。

处方:苏条参30g,黄精30g,生地30g,芡实30g,厚朴30g,玉竹60g,麦冬60g,茯苓60g,牡蛎60g,制首乌60g,菟丝子60g,女贞子60g,旱莲草60g,浮小麦60g,大枣60g,怀山药75g,五味子15g,丹参15g,龙眼肉15g,甘草15g。

上药共研末,炼蜜为丸,9g/丸,每日早晚各服1丸。

6月11日:心痛、心悸、心慌等症已基本消除,目前只觉两胁时痛,食少腹胀,晨起有恶心现象,大便中夹气泡,言少。经检查肝功能正常,脉象弦细,舌质干,苔微黄。此为肝郁克脾,有化热之象,后用疏肝运脾法为主调理,续服10余剂,诸症即告消失,心痛一直未发,随访至1977年2月一直正常工作。