心脏介入术后血管迷走反射的观察和护理体会
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心脏介入术后血管迷走反射常在介入治疗术后拔除动脉鞘管时或拔鞘后发生，发生率为3%～5%［1］。及早发现介入术后血管迷走反射的早期症状，及时观察和护理，可预防和减少血管迷走反射的发生。
1 临床资料
2007年1月～2009年12月笔者所在医院共实施心脏介入治疗术463例，其中射频消融术82例（经股动脉穿刺46例），经皮冠状动脉造影术（CAG）257例，经皮冠状动脉内支架成型术（PCI）124例。发生血管迷走反射21例，平均年龄（61.2±6.4）岁，其中女16例，男5例，穿刺路径均为股动脉。行射频消融术及单纯作冠状动脉造影患者在术后即刻拔管，行冠状动脉内支架植入术者，在术后4～6 h后拔管，拔管方法均为人工压迫止血。
2 预防方法
2.1 心理护理 进行心脏介入手术的患者，心理都非常紧张，因而做好患者和家属的心理工作非常重要。可以向患者介绍同病种患者手术的情况，由病友谈亲身感受，同时可借助图片给予讲解，指导患者手术中积极配合医生，有不适及时告知医生。如发现患者术前心理焦虑、紧张，可由医生与患者沟通，消除患者对手术的顾虑。术中除了对于患者的心率、血压持续监测外，应随时了解手术过程是否对患者带来不适感，予以言语安慰。
2.2 术前准备 可遵医嘱给予地西泮注射液5～10 mg，术前30 min肌肉注射；指导患者在术前2 h进食少量的软食；进入导管室后，给予心电监护、吸氧，建立静脉通路；适当补充液体量；指导患者学会床上排尿，必要时可在术前进行保留导尿。
2.3 术后拔鞘 经股动脉路径行介入治疗术后拔鞘时，须掌握一定的压迫技巧，不可用蛮力，以不渗血、无血肿为度。如患者耐受差，可用1%利多卡因局麻，徒手压住穿刺点30 min后，加压包扎12～24 h。
3 护理对策
3.1 拔鞘前准备 将阿托品、多巴胺分别抽好，放置在患者输液侧固定位置，除颤器涂好导电糊备用；持续生命体征监测，注意有无心律失常及异常心电图变化，做好记录；保持静脉通路通畅，补充液体量。
3.2 观察 密切监视心电监护各参数如心电图波形、心率、心律、血压的变化，及时发现患者病情变化，观察神志、面色、皮肤温度和湿度；多与患者沟通，在压迫血管止血过程中可适当与患者交谈，避免患者精神过度集中于穿刺点的情况；听取患者主诉如有无胸闷、心悸、出冷汗、视物模糊等，尽早发现病情变化的先兆，如打哈欠、心率减慢、腹部不适等。术后2 h内每15～30 min监测生命体征一次，严密观察穿刺点有无渗血及血肿，患肢足背动脉的搏动情况，肢体血循情况。
3.3 急救措施 患者一旦出现心率进行性减慢（80-70-60-50）次/min，血压降至90/60 mm Hg以下，面色苍白、出汗、恶心和呕吐、视力模糊等血管迷走反射征象时立即抢救。遵医嘱予阿托品0.5～1 mg及多巴胺10～20 mg静脉注射，1～2 min内可重复使用；并予多巴胺加入0.9%生理盐水500 ml或5%葡萄糖水500 ml中静脉滴注以维持血压；同时以0.9%生理盐水或5%葡萄糖盐水进行快速补液，直至患者的血压和心率恢复到正常水平，全身症状减轻；继续多巴胺100～200 mg加入0.9%生理盐水50 ml中用微量注射泵泵入（速度随血压调节），逐步减量直至撤除，同时密切监测血压和心率的变化。
4 讨论
4.1 血管迷走反射亦称血管抑制性（迷走性）晕厥或单纯性晕厥，主要是由于神经调节功能障碍引起。迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统，各种原因诱发迷走神经兴奋均可导致血管缩舒功能障碍，使血管扩张，血液滞留在血管腔内，有效循环血量减少，组织灌注不足；迷走神经兴奋又可抑制心率，使心率减慢，心输出量减少，造成短暂的心脑缺血而引起晕厥等症状。心导管术后拔鞘管发生的血管迷走反射的直接原因目前不十分清楚，发作诱因可能与精神紧张恐惧、疼痛、体液不足、尿潴留等多种因素有关［2］。以往多认为，拔鞘时血管迷走反射的发作是短暂的，大多数呈良性经过。近年来随着PCI指征放宽，高危患者、复杂病例明显增多，血管迷走反射重症病例的发生率及危险程度已有所增加。血管迷走反射发生后，如果动脉血压在10～60 min内不能恢复至正常（≤10.7 kPa），则冠状动脉灌注压明显下降，血流缓慢，使球囊扩张、支架置入部位血栓形成的危险性增高，严重者并发急性冠脉闭塞甚至死亡。
4.2 笔者所在医院发生血管迷走反射的21例患者，其发生原因大致可归纳为：情绪紧张，进食少，术前未用镇静药物；年老体质虚弱，术前低血容量状况；拔管时方法不当，麻醉时间已过，压迫时疼痛明显；局部血肿形成。其中有4例患者术后发生局部大血肿，因及时发现，及时抢救，未对患者造成严重影响，经过12～36 h处理后均恢复良好；5例病例术中心率均在90次/min以上，拔鞘时感局部胀痛，在压迫5～8 min时患者就出现心率减慢，血压下降，出冷汗，立即减轻压迫力度，及时对症用药，快速补液，30 min左右患者生命体征平稳。
4.3 加强患者的心理护理，消除患者的紧张和焦虑；减少禁食时间；必要时术前给予镇静剂；穿刺血管时应充分局麻，做到无疼痛刺激，力争穿刺动脉一次成功，以减少动脉损伤、出血及血肿；拔鞘前补充足够的液体量；持续生命体征监测；术后加强对穿刺部位的观察，能有效地预防和减少血管迷走反射的发生。
参 考 文 献
［1］ 刘惠亮,王发强.经桡动脉冠心病介入治疗［M］.北京:人民军医出版社,2006:101.
［2］ 王晓秋,林加锋.冠脉介入诊疗致血管迷走反射的原因分析与护理［J］.心脑血管病防治,2005,5(4):61-62.
（收稿日期：2011-10-26）