腹腔镜技术在结直肠肿瘤手术中的临床应用现状和进展
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[中图分类号]R735.3[文献标识码]A[文章编号] 1672-4208(2010)09-0051-05
自上世纪90年代初期Jacobs等报道了世界首例腹腔镜结肠手术，为腹腔镜结直肠手术的发展开辟了道路以来，腹腔镜逐渐被运用于结直肠肿瘤手术中。近年来随着腹腔镜技术自身的不断完善以及业界对该技术的更好运用与掌握，特别是超声刀、腔内切割闭合器等高科技器械的出现，使腹腔镜结直肠手术有了更好的发展，并取得了较好的临床疗效，其手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近远期疗效已得到美国关于腹腔镜结直肠癌手术的随机对照试验(RCT)结果的证实。该研究证实腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同。随着腹腔镜结直肠手术水平的进一步提高及普及，手术规范的日益完善，这种微创手术在结直肠肿瘤治疗中具有广泛的发展前景，符合外科手术微创化发展的新趋势。
1 腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术可行性
1.1腹腔镜结直肠肿瘤手术的适应证和禁忌证腹腔镜结直肠肿瘤手术适应证与开腹手术大致相同，包括结直肠良性肿瘤、早期和进展期结直肠癌。包括：(1)根治性手术，适用于各段结直肠癌，总体而言横结肠、低位直肠癌难度较大，切除范围包括癌肿所在肠襻、系膜及其区域淋巴结等。(2)姑息性手术，对晚期伴有广泛转移的结直肠癌，行腹腔镜肠造口、姑息性切除等。腹腔镜结直肠肿瘤的手术禁忌证包括：(1)结直肠癌梗阻或穿孔等急诊手术。(2)晚期肿瘤侵及邻近组织和器官，如子宫、膀胱、小肠和十二指肠等，或瘤体直径过大(直径超过7 cm)、有团块状的淋巴结肿或伴有腹膜广泛转移等。(3)腹腔镜技术受限的情况，如过度肥胖、腹腔内广泛粘连、合并肠梗阻和妊娠等。(4)腹壁或腹腔内严重感染者。(5)可能导致难以控制的出血等情况，如门脉高压症和凝血功能障碍者。(6)全身情况不良不能耐受长时间气腹的疾病，虽经术前治疗仍不能纠正或改善，如有严重心、肺、肝、肾疾病和脓毒血症休克等患者不能耐受手术。随着腹腔镜手术水平的提高和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。
1.2 腹腔镜结直肠肿瘤手术的基本原则 严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功外保证疗效的关键。基本原则包括：(1)慢调肿瘤及周围组织的整块切除，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。(2)足够的切缘：结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，直肠远切端至少2mm。(3)无瘤操作原则。(4)彻底的淋巴结清除 (5)肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等有助于定位。(6)中转开腹手术：出于患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹。(7)标本取出时保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。我国直肠癌多发生于直肠中下段，腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：(1)直视下在骶前间隙进行锐性分离。(2)保持盆筋膜脏层的完整无损，(3)肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 ml或全直肠系膜，切除长度至少距肿瘤边缘2 cm。要求切除检查的局部淋巴结不少于12枚，也有资料要求不少于16枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况。
2 腹腔镜结直肠肿瘤手术安全性
2.1 对机体免疫功能的影响 腹腔镜结直肠癌手术对结直肠癌患者免疫功能的影响主要有：T淋巴亚群改变，CD4／CD8比值下降，c反应蛋白(CRP)、IL 6、TNFa上升，肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素水平升高。腹腔镜直肠肿瘤切除术对机体造成的手术创伤小，免疫功能程度抑制轻，较好地保留了全身性免疫功能，对患者的预后有利。腹腔镜手术后的应激反应小、强度低、持续时间短，对免疫的抑制也轻，这对结直肠肿瘤患者有利，尤其对高龄结直肠肿瘤患者更为有益。
2.2 腹壁切口肿瘤种植及复发(PSR) 2.2.1 CO2气腹不会促进PSR关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究一直是腹腔镜基础研究的焦点，近来关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究结果证实，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移。现在一般认为，15 mm Hg的气腹压力是安全的。Lacy等研究证实，腹腔镜手术和开腹手术PSR无统计学差异。近年研究表明，腹腔镜结直肠癌手术PSR复发率仅为0.0％～2.4％，与开腹手术切口复发率0.9％～3.3％无明显差异，甚至低于开腹手术。 2.2.2忽视无瘤原则的不当操作会致PSR发生率升高PSR复发并非与腹腔镜技术自身直接相关，主要是源于肿瘤的直接种植。规范的腹腔镜手术操作不会增加切口复发率，不当的操作则会直接引起PSR发生率升高，严格按照无瘤操作的原则将会明显地减少PSR发生率。
2.3 腹腔镜结直肠肿瘤手术的中转开腹中转歼腹在腹腔镜外科中常见，在腹腔镜结直肠切除术操作中，中转开腹率为5.5％～14.3％。中转开腹主要是因腹腔内广泛致密粘连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖不清、肿瘤难以彻底清扫、内脏损伤或大出血以及医源性原因，如术前准备不够充分等，此外与术者经验也有一定的关系。但是中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。
2.4 腹腔镜结直肠肿瘤手术死亡率 手术死亡率是评价手术安全性的重要指标，Chapman等报道，腹腔镜结直肠癌围手术期死亡率为0％～7％，多数死于心脑血管疾病，与手术直接相关的死亡病例少见。赵刚等比较同一手术组32例腹腔镜和71例开腹结直肠癌根治手术死亡率，结果是腹腔镜组3.1％，开腹手术4.5％?曹其彬等…回顾统计30例腹腔镜结直肠癌手术和46例开腹手术的死亡率，结果是腹腔镜组3.3％，传统开腹手术7.5％，但是，两组差异无显著性。以上研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术本身不会增加患者死亡率。3 腹腔镜结直肠肿瘤手术疗效评价3.1 腹腔镜结直肠癌手术根治性问题的研究 开腹手术治疗结直肠肿瘤的效果已近得到肯定，腹腔镜手术必须达到和开腹手术一样的肿瘤根治标准才能被认可，即达到足够的切缘距肿瘤的距离和淋巴结清扫的范围及数量。美国COST研究组……项包含48个中心872例结肠癌病例的RCT结果显示，腹腔镜结肠癌手术组切除标本的平均远切端距离和近切端距离与开腹组相比差异均无显著意义，中位淋巴清扫数两组均为12枚。Leung等的腹腔镜乙结肠癌手术结果亦显示肿瘤远端切缘平均4.5 cm，平均淋巴结清扫数11.1枚，与开腹组无差异。而另一项包含1990～1999年公开发表的具有
清扫淋巴结数目与切缘距离数据的35个研究(3935例患者)的荟萃分析结果显示，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹组多0.3～2.14枚，平均远切端距离为4.6 cm 。对于腹腔镜中低位直肠癌手术的研究，Bretagnol等报道了包含144例腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的前瞻性研究，88％切除标本能保持系膜的完整性，淋巴清扫数目为10(0-42)枚，肿瘤距下切端距离20(5～80)mm，98％下切缘镜检阴性。肿瘤环周切缘(cRM)平均7(0～30)mm，94％镜检阴性。总的镜检阴性率(下切缘与环周切缘均阴性)93％。Du―lueq等也有相似的结论。而Breukink等’关于腹腔镜与开腹直肠癌TME术的临床对照研究则显示腹腔镜组在下切端距离35(10～100)mm、肿瘤周边切缘5(1～30)mm、淋巴清扫数目8(1～25)枚以及达到R0根治的比例(92.7％)均与开腹组的30(5～80)mm、10(1～30)mm、8(2～20)枚以及(87.8％)无显著差异。上述不同治疗中心的研究结果表明腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤的根治性原则。此外，腹腔镜探查还可发现临床和其他检查不能发现的腹膜转移，并与开腹手术一样很容易确认并进行活检，从而避免不必要的开腹探查，对术前影像学检查不能确定的肝脏病变，术中腹腔镜超声完全可以弥补腹腔镜不能触摸的缺点，达到与术中超声和触摸同样的效果。这些表明，腹腔镜结直肠癌手术的根治效果与开腹手术是相同的。
3.2腹腔镜结直肠癌手术短期疗效评价腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、住院时间、切口美容效果及并发症等方面比开腹手术更具有优势。(1)术后胃肠功能恢复较快：Lacy等报告，腹腔镜结直肠癌手术后平均胃肠蠕动时间显著早于开腹手术(P=0.001)。(2)住院时间缩短：Lacy等统计，腹腔镜结直肠癌手术组平均住院时间为5.2 d，开腹组则为7.9d，两组差异有统计学意义。Guillou等报告，CLASICC试验中，腹腔镜组与开腹组的中位住院时间分别为9 d和11 d(P
3.3腹腔镜结直肠癌手术远期疗效评价
3.3.1 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的复发率腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放疗、化疗，肿瘤分期以及随访时间的影响，数据可信度的关键则取决于是否进行RCT研究。Lumley等报道，随访181例患者7～108个月，平均71个月，总复发率为6％，平均5年生存率按澳大利亚临床病理分期(ACPS)，A期为91％，B期为83％，c期为74％。Lacy等的RCT研究表明，中位随访43个月(27～85个月)，总复发率腹腔镜组为17％，与开腹组27％差异无统计学意义。复发类型、复发时间、再次行根治术的病例数两组均无差异。无复发生存时间腹腔镜组显著高于开腹组(P=0.01)。Weeks等报道了COST试验研究结果，两组随访4.4年，局部复发与远处转移率无差异，但未发现腹腔镜组在无复发生存期方面有优势。两组切口肿瘤种植率为0.5％和0.2％，无显著差异。
3.3.2 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的生存期Lacy等报道，腹腔镜组与开腹组5年总生存率分别为82％和74％，肿瘤相关生存率腹腔镜组(91％)显著高于开腹组(P=0.02)。Ⅰ期与Ⅱ期两组没有差别，但是Ⅲ期无论在无病生存期还是5年生存期，腹腔镜组均优于传统开腹手术(P
4 腹腔镜结直肠肿瘤手术的优势
目前已有RCT显示了腹腔镜结直肠癌手术相对于传统手术的诸多优点。腹腔镜下结直肠肿瘤手术的优点是：(1)术后患者疼痛明显减轻。(2)术后切口愈合时间短。(3)腹壁切口小且美观。(4)术后胃肠道功能恢复快。(5)术后恢复正常活动时间短。(6)术后肠梗阻、肠粘连的发生率低。(7)有利于提高患者免疫力，减轻应激反应。(8)由于腹腔镜的放大作用，手术视野更为清晰开阔，不易损伤周围组织器官。尽管有研究认为腹腔镜结直肠手术时间较长，但对患者安全无任何影响，况且随技术的进一步成熟，手术时间与开腹手术并无差异甚至更短。研究表明：腹腔镜手术与开腹手术并发症、再次手术率、死亡率以及再次住院率相似或发生率更低。腹腔镜结直肠手术的短期优势在老年人中更能得到体现，相对于开腹手术，腹腔镜手术并发症显著降低、住院时间缩短、生命质量更高及卫生经济学评价更有优势。在直肠癌TME治疗原则上，腹腔镜TME治疗中下段直肠癌与传统开腹TME相比有以下优势：(1)出血少、创伤小、恢复快。(2)对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和人路的选择更为准确。(3)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。(4)超声止血刀的应用，能以锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。(5)术中对肿瘤的挤压明显减少。
5 腹腔镜结直肠肿瘤手术的学习曲线
由于早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，缺乏合适的器械及腹腔镜结直肠手术的复杂性，使得它的“学习曲线”时间相对较长。因此，早期的腹腔镜结直肠手术时间明显比开腹结直肠手术时间长，
术中出血量较多，甚至中转开腹。近年来随着腹腔镜技术的不断提高及超声刀、Ligasure、各类腔内切割吻合器等器械的应用，有力地推动了腹腔镜结直肠手术的发展。郑民华认为经过30～50例的手术即可较熟练地掌握此项技术，关键要有很好的培训及初期的技术指导。腹腔镜结直肠手术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术，且需相当丰富的开放性结直肠手术经验。郑民华等L251回顾性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔镜结直肠手术病例，腹腔镜结直肠手术的学习曲线大约为25例，主要依据以下5个方面进行推断：手术时间、中转开腹率、术中及术后并发症、术后住院时间。池畔和林惠铭LZ6 J2004年报道腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线大约为40例，即可达到较熟练程度。腹腔镜结直肠手术学习曲线例数文献报道差别较大，因为学习曲线的确定还受较多因素影响，如由于骨盆结构不同，男性患者手术更具挑战性；有腹部手术史者由于腹腔粘连、解剖困难，使手术时间延长、并发症发生率高；患者肥胖、肿瘤大小及其部位、手术方式均影响手术时间和效果的评价。此外，腹腔镜器械的改进、手术图像质量的提高和手术室装备的更新，专业的腹腔镜培训中心的建立和腹腔镜模拟操作系统的不断发展明显提高了术者学习效果，缩短了学习时间。
6 卫生经济学评价
瑞典Color试验对腹腔镜结直肠癌手术98例与开腹手术111例术后12周的直接费用(住院费用与门诊费用)和间接费用(误工费等)进行卫生经济学评价，表明尽管腹腔镜组手术费用较高，但总费用无差异。冯波等报告，相对于开腹直肠癌切除术，腹腔镜手术可通过减少药品费用、住院费用，缩短住院天数，加快床位周转，使卫生资源利用率更高，且能减少间接医疗费用。因此，腹腔镜结直肠癌手术并不增加患者的直接医疗成本，同时降低了患者的间接医疗成本，在总的经济负担上与开腹手术无显著差异。而且，腹腔镜手术由于技术优势，其直接医疗成本构成合理，还可通过加快床位周转，提高卫生资源利用率。
7 展望
随着科学技术的飞速发展，医学与各种先进科技的相互融合，包括微电子学、计算机技术、光电技术、电信技术、材料工程等，将使得腹腔镜技术更趋现代化、合理化，模拟更逼真。腹腔镜外科在广度和深度上会不断取得进展。模拟手、机器人、网络化等的发展使得医生对患者的诊治通过电讯电传，远距离对话而完成；通过计算机操作控制机器人而能够完成远程手术操作。腹腔镜外科手术远程学术交流随着电子信息传递技术的进步，在有宽带高速网络的地方，可通过网络系统进行腹腔镜远程手术学术交流，远程手术会诊和远程手术。这些对于医疗技术发达地区带动欠发达地区发展，推动医疗技术的整体均衡发展具有深远的意义。腹腔镜结直肠肿瘤手术的发展前景非常广阔。