胎心电子监护延长减速24例临床分析

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胎儿电子监护（electronic fetal monitoring， EFM）或称胎心宫缩监护（cardiotocography，CTG）是目前孕妇分娩时监护胎儿的主要手段。EFM能够分辨出胎心瞬时的变化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏活动的方法，胎儿窘迫的诊断率明显提高，自其问世以来将胎儿病死率从3‰降至0.5‰，胎心监护图形异常和围产儿结局存在相关性。本文对2010年5月至2010年12月间我院24例延长减速胎心监护图形回归性分析，现报道如下：

1 临床资料

1.1一般资料

2010年5月至2010年12月我院应用英国牛津公司team型胎心电子监护仪行全产程胎心监护2147例，其中提示延长减速24例，孕妇年龄24～35岁（26.6±2.3岁），孕周35+2～42+4周，平均39+3周，初产妇21例，经产妇3例，胎膜早破6例，过期妊娠2例，羊水过少4例，子痫前期轻度2例，产程中使用宫缩剂6例，合并存在脐带绕颈9例，无产科异常因素和内外科合并症4例。对监护提示“胎心不可靠”病例，记录胎心监护异常类型和围产儿结局。胎心率下降幅度大于或等于15bpm，低于正常胎儿基线率，持续时间2-10分钟判断为延长减速。

1.2 结果

延长减速24例病例，基础胎心率范围112-174bpm，胎心下降幅度25-46bpm，合并存在变异减弱3例，持续时间2-4分钟，其中第一产程中出现19例，包括3例为一过性减速，经改变等应急处理后好转并顺利阴道分娩，产后胎盘无早剥，脐带扭曲严重2例，绕颈2例，15例出现两次甚至以上减速拟诊“监护不可靠”行剖宫产术，术中见胎盘早剥3例，脐带绕颈4例，绕颈合并绕体2例，脐带阴性脱垂5例，羊水III°粪染3例。第二产程中6例多次延长减速，行产钳助产5例，1例行剖宫产术。新生儿窒息9例，转儿科治疗6例，均康复出院。

2 讨论

胎心率下降幅度大于或等于15bpm，低于正常胎儿基线率，持续时间2-10分钟判断为延长减速[1]。其发生病理生理机制为，胎盘向胎儿输送氧气量的减少导致延长减速的发生，通常原因是子宫血流量的减少，主动脉弓上的化学感受器受到刺激后，副交感神经兴奋性增强，导致胎心率下降，延长减速通常和先前的变异减速相关。病因包括①完全的脐带闭塞，如脐带脱垂。②仰卧位综合症或由硬膜外麻醉引起的母亲低血压。③子宫张力过高，如使用宫缩剂。④阴道检查和人工破膜操作可使延长减速变得明显，可能是因为在进行操作时对胎儿头部直接施加的压力压迫了大脑迷走中枢。本组病例中存在较高脐带异常情况，主要是脐带过分扭曲、绕颈和脐带隐性脱垂，但脐带绕颈在产科存在较高的发生率，报道可高达25%，对于预测胎儿结局缺乏价值，而脐带扭曲，产前更是难以发现。另外本组病例中胎盘早剥3例，应值得重视，需要积极处理。对于产程中宫缩剂的合理使用应该加强管理，避免子宫收缩过频和收缩强度的增加，从而避免子宫张力过高的发生。对于胎心监护提示延长减速的处理[2]，应该个体化，需要根据产程的进展、发生减速的时间和严重程度进行综合判断。处理的目的旨在增加子宫血流量和胎儿供氧，同时明确减速的原因，具体措施包括：①变换孕妇，尤其适用于仰卧位低血压综合症患者，左侧卧位可使子宫血流增加30%。②面罩吸氧，增加血液供氧量。③停止使用宫缩剂，对于宫缩过频或过强者，可使用宫缩抑制剂如硫酸镁和盐酸利托君等。④阴道检查排除脐带脱垂。⑤增加静脉输液量，增加子宫血流。⑥测量母亲血压，尤其是行硬膜外麻醉时。⑦床旁超声检查明确是否存在胎盘早剥。⑧做好分娩准备，包括剖宫产手术准备和产钳准备。对于发生延长减速前的CTG的观察也很重要，如果之前的图形均正常，减速的原因也能够明确，并且采取适当措施后胎心率恢复到正常基线，那么胎儿预后通常是好的，如果变异减少或存在其他的胎心异常，则提示胎儿存在显著缺氧，需紧急结束分娩。本组频发延长减速病例中合并基线变异减弱3例，其中1例脐带隐性脱垂合并子宫张力增高，另外2例为胎盘剥离，新生儿均转儿科治疗，虽最终结局尚好，但警示此类病例的处理应该积极。

参考文献：

[1]时春艳，白文佩.轻松识别胎儿监护图[M].第3版.北京.北京大学医学出版社.2009:27-29.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].临床版.北京.人民卫生出版社.2010:45-47.