直肠类癌规范化诊断与治疗的探讨

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摘要：为探讨直肠类癌的规范化诊断与治疗，对2009年1月～2012年12月5年间威海市文登中心医院诊治的14例直肠类癌病例进行回顾性总结分析，14例患者均经结肠镜检查结合病理学检查而确诊。结论：直肠类癌无明显临床症状，结肠镜检查是发现直肠类癌的重要手段，临床医生应重视结肠镜检查并加强对直肠类癌的认识；对可疑病变均应行活组织检查，活检时应对病灶多点深取；病理检查除常规行HE染色外，应加做免疫组化检查；超声内镜对直肠类癌治疗手段选择起决定作用。直径不足1cm局限于粘膜下层未浸润肌层者内镜下微创治疗是其最佳的治疗方法。14例经随访6个月～5年生存率达100%。

关键词：直肠类癌；结肠镜检查；超声内镜

类癌是神经内分泌系统肿瘤组织分化较好，生长缓慢的低恶性肿瘤。消化道类癌起源于肠黏膜深部Kultschitzsky细胞（或肠嗜银细胞），直肠类癌在消化道类癌中发病率仅次于阑尾而居第二位[1]。但随着结肠镜检查普及临床认识水平和病理诊断水平的提高，直肠类癌的检出率有了明显提高。现就我院2009年1月～2012年12月月诊治的14例直肠类癌患者情况总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月～2012年12月威海市文登中心医院共行结肠镜检查9013例，确诊直肠类癌患者14例，检出率约为0.15%，其中男10例，女4例，男女比例为5：2。年龄40～70岁，平均年龄52岁。大便次数增多4例，腹胀4例，伴有疼痛、便秘、里急后重3例，健康查体发现3例。病程6个月～5年，平均3年。14例均行指诊检查，其中8例为质硬、活动度良好的粘膜下结节，其余无异常发现。

1.2结肠镜下特征：

病变距小于8cm 12例，大于8cm 2例；直径2cm 4例；内镜下呈粘膜下半球形突起，表面光滑，色泽淡黄8例；直肠粘膜呈小结节样改变3例；直肠粘膜红斑1例。病变均为单发，周围粘膜光滑。

1.3病理：

内镜下病理检查结果：类癌，组织学上瘤细胞呈巢状、条索状或腺管状排列，电镜下可见瘤细胞细胞质内含有大而不规整的神经内分泌颗粒。嗜银和亲银反应均阴性。其中首次内镜下病理确诊者9例，另外5例诊断为直肠粘膜呈慢性炎症变化后，经再次结肠镜下瘤体顶端多次深挖钳取组织得以确诊。其中1例患者临床高度怀疑类癌，病理示：粘膜组织慢性炎，组织严重挤压，可见大量破碎细胞。病理切片经上级医院会诊，诊断为类癌。 免疫组化术后免疫组化标记提示： CK阳性率93%（13/14）；Syn阳性率86%（12/14）；NSE阳性率71%（10/14），CgA阳性率57%（8/14）。

1.4治疗方法及预后

为制定治疗方案，本组有5例患者（直径>2cm 4例， 直径介于1-2cm之间1例）行术前超声内镜检查。粘膜下肿瘤（T1）4例，行肠镜下黏膜切除术；浸润肌层（T2）1例，经肛局部切除。其余未做超声内镜检查的9例患者分别行肠镜下息肉切除术（高频电圈套器圈除术）3例；肠镜下黏膜切除术2例；经肛局部切除术2例；经腹直肠类癌根治术2例。其中1例未行超声内镜检查的患者，在行肠镜下黏膜切除术后6个月复发，行经腹直肠类癌根治术，术后随访5年无复发。其余患者术后3个月、6个月、1年、2年行结肠镜检查，随访6个月～5年均无复发，生存率达100%。

2.讨论

消化道类癌多发于男性，因健康普查的推广，直肠类癌日渐成为消化道类癌的首位[3]，直肠类癌多生长缓慢，且较小，早期常无临床症状，多在普查中做直肠指诊及直肠镜检查被发现，大小多在0.5～1 cm，>2 cm的少见。由于直肠类癌多发生于齿状线上4～15cm 肠段内， 而其中绝大部分位于8cm 以下。本组病例男女比例为5：2，年龄40～70岁，平均年龄52岁，肿瘤直径>2 cm 占29%（4/14），86%（12/14）患者的肿瘤位于直肠手指可以触及的部位，因此， 常规的直肠指诊检查相当重要，当指诊触及表面光滑的圆形或是类圆形的黏膜下硬结， 应考虑到类癌的可能。目前手术方法可分为内镜下微创治疗和传统的外科手术。

临床上如何判断类癌是良性还是恶性，文献上提出两点作参考：①肿瘤大小：若肿瘤>2 cm，常提示有恶变。②肿瘤深度：经显微镜检查，如肿瘤浸润肌层或超过肌层，恶变机会多。

超声内窥镜可以帮助我们明确肿瘤分期及治疗方法：（1）肿瘤直径不足1cm ，局限于粘膜下层，未浸润肌层者，可以选择内镜下微创治疗：常规的内镜治疗主要是息肉切除法和内镜下粘膜切除法，如果没有内窥镜手术条件，经或经腹肿块局部切除术，切缘距肿瘤5 mm以上即足够了。（2）肿瘤直径1～2 cm ，浸润浅肌层而没有淋巴结及远处转移者应行扩大的局部切除术。 （3）肿瘤直径在2 cm以上，浸润到深肌层以外，有淋巴结转移，反复多次行局部切除术或伴发其他肠道恶性肿瘤者，应选择根治性手术。对发生了肝转移的患者，如果转移灶仍然可以切除的应尽可能切除。本组1例复发的患者可能与手术时未能完全切除肿瘤，病变组织残留有关。

我们认为直肠类癌无明显临床症状特征，发现直肠类癌应加强门诊结肠镜普查工作及直肠肛诊检查，对于40岁以上的患者进行首次结肠镜检查提高临床、内镜及病理医生对类癌的认识水平。对于临床上内镜下表现可疑的病变应结合直肠指诊了解病变质地，以指导病理检查。可疑病变首次病理阴性的患者，应反复多次取材增加病理阳性率。对于确诊的患者有条件的医院可以结合内镜超声检查以明确病变分期，指导手术治疗方案。对于那些病变局限于黏膜下的患者选择内镜下微创治疗，可以获得良好的临床及经济效果。术后定期行结肠镜检查是最佳随访手段，应在术后3个月行首次内镜随访，后根据首次内镜及临床检查结果制定长期随访方案。

参考文献：

1.Modin JM， Szndor A. Ananalysis of 8305 cases of carcinoid tumor.Cancer， 1997，79（8）：813.

2. 宫红彦 万勇 程伟才 傅传刚，直肠类癌的诊断及手术治疗体会，结直肠外科，2008-5，14（5）.

3. 胡 薇 于恩达 傅传刚 徐洪莲，大肠类癌的结肠镜诊治（附36例分析），结直肠外科，2006-3，11（1）