1例慢阻肺急性发作继发急性间质性肾炎的治疗分析
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病历简介
患者，男，76岁，体重80kg。因“反复咳嗽、咳痰、憋喘20余年，加重7天”于2012年12月17日收入院。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺源性心脏病（失代偿期）缺血性心脏病、高血压病（1级，高危）。患者既往高血压史10余年，未行系统口服降压药物治疗，近8年来脑梗死2次，遗留右侧肢体活动不灵及偶有饮水呛咳。冠心病史10余年，曾多次于心内科住院治疗，双下肢反复水肿1年余。吸烟40余年，20～40支/日，已戒烟11余年。否认其他疾病病史，否认食物药物过敏史。
治疗过程入院后完善相关辅助检查。12月17日血气分析：pH7.37，PaO293mmHg，PaCO239mmHg；12月18日血常规：WBC16.87×109/L，N0.872，L0.075；12月18日血生化：BUN5.9mmol/L，CREA105.2μmol/L，UA205μmol/L，尿酸205μmol/L，CYS-C1.58。
入院后给予药物治疗见表1。
12月25日复查血常规：WBC14.05×109/L，N0.844，L0.085；血生化：BUN18.9mmol/L，CREA247.0μmol/L，UA442μmol/L，CYS-C3.65。临床诊断为急性肾间质性肾炎、心肾功能不全。
急性间质性肾炎（AIN）又称急性肾小管一间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。据病因可分为药物性急性间质性肾炎、感染相关性急性间质性肾炎及病因不明的特发性急性间质性肾炎。迄今为止，药物仍是其其主要的病因。本文患者为老年慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）继发急性间质性肾炎，高度怀疑与药物使用相关。
病因分析
感染发热及用药史是关键线索药物和感染是引起急性间质性肾炎最常见的病因，有关分析显示，71.1%的病例为药物相关性，成人患者药物是引起该病的主要原因，而儿童患者则感染多见。
急性间质性肾炎的典型表现是突然发生的肾功能下降，常发生于原有疾病过程中或接受一种新疗法的无症状患者中。由药物引起的急性间质性肾炎，常有感染发热和用药史，肾功能急剧下降且伴过敏症状。
该患者是76岁老年男性，入院第2天实验室检查白细胞及中性粒细胞百分比均增高，提示有感染存在，血生化检查提示肾功能正常，药物治疗9天后出现肾功能下降，结合患者临床症状、实验室检查结果及用药史，排除其他致病因素，高度怀疑为药物引起的间质性肾炎。
寻找致病的嫌疑药物 可引起急性间质性肾炎的药物有青霉素、半合成青霉素、磺胺类、头孢类等抗生素、非甾体类抗炎药、利尿剂、别嘌呤醇、质子泵抑制剂、选择性环氧化酶阻滞剂等。许多病例是多种药物混合应用的结果。该患者连续应用依替米星、哌拉西林钠他唑巴坦钠、泮托拉唑钠治疗9天，同期间断使用高效利尿剂呋塞米，可能是导致间质性。肾炎的主要原因。
依替米星为半合成氨基糖苷类抗生素，肾毒性明显，中等剂量可使近曲肾小管上皮细胞肿胀，引起急性肾小管坏死多见，急性间质性肾炎相对较少，但大剂量时刻产生急性坏死，引起间质性肾炎。
哌拉西林钠他唑巴坦钠为青霉素类抗生素，过去一直认为该类药物对肾脏的损害较小，但近年来随着使用剂量的不断加大，其致泌尿系统不良反应的报道日趋增多，哌拉西林所致急性间质性肾炎近年来有所增多，但临床表现差异较大。
泮托拉唑钠为质子泵抑制剂（PPIs），有人认为质子泵抑制剂所致的急性间质性肾炎为类反应。据报道，>60岁的患者急性间质性肾炎发生率高，合并用药是质子泵抑制剂致急性间质性肾炎的重要危险因素，质子泵抑制剂与潜在肾毒性药物合用所导致的急性间质性肾炎的发生率远高于与非肾毒性药物联用及单用。
老年人更易发生肾功能损害 该患者短期药物治疗后导致肾功能损害，究其原因，年龄也是影响因素之一。老年人心排血量减少，肾动脉硬化，肾基底膜增厚等退行病变，使有效肾单位数明显减少，导致肾清除功能减退，正常剂量下药物也很容易在肾脏聚集，造成肾脏的损伤。
综上，考虑多药联用是该患者发生急性间质性肾炎的重要原因。
治疗过程中，药师应对治疗效果及不良反应进行密切监测。提示医生定期为患者进行血尿常规、肝肾功能检查，以便及时发现隐匿的药物损害，保证患者治疗的安全、有效
药学监护
对于药物过敏性急性间质性肾炎的治疗，祛除病因或针对病因进行治疗非常重要，许多患者的肾功能可以在数日内得到改善。对于不伴感染的病例可以服用糖皮质激素，能加快病情缓解。治疗2周无效者可加用免疫抑制剂治疗。发生急性肾衰竭患者须及时进行透析。
该患者已停用全部可疑药物，给予还原型谷胱甘肽抗氧化治疗，口服碳酸氢钠片碱化尿液，建议2周复查肾功能及血、尿常规，如病情持续进展应给予及时处理。并告知患者不可自服其他药物，如有任何不适，应随时联系主管医生。
对于高龄患者应根据老年人的生理特点适当减量或调整给药间隔，或采用序贯疗法。对用使用肾毒性药物的老年^更应加强对尿常规、尿酶、肾功能监测。
经验体会
肾脏血供丰富，药物浓度高，大多数药物需经肾排泄，因而成为药物不良反应的主要靶器官，尤其对于老年高龄患者更易发生肾毒性。临床药师可以利用专业知识，在制定治疗方案时，通过对患者进行危险程度的评估，分析各种药物对肾脏功能的影响，从而推荐适宜的治疗方案与药物。对于高风险等级的患者，在不影响目前治疗的前提下，建议尽可能避免使用肾毒性药物，避免多种药物的联合应用，尤其是对肾脏有损害的药物。