肌肉注射产生局部硬结的机理及其防治研究
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多年来，肌肉注射被认为是一种常用的给药途径，但肌肉注射后局部会产生硬结，是临床上常见的并发症。临床上因注射药物不同（溶液、油剂、混悬液、结晶、粉剂等）、胖瘦不同、男女不同、老少不一，肌肉和脂肪层的厚薄都存在差异。因此，每个人产生硬结的机理不尽相同，甚至臀肌注射后软组织内形成皮下钙化石者临床报道也不少见，严重影响药物的吸收和疗效，给患者带来极大的痛苦，也给医生和护士工作带来很大不便。
1 产生硬结的原理
中医理论认为，肌肉注射后硬结是因经脉运行受阻、气滞血瘀所致；由于肌肉内注入大量药液，导致血行不畅，久而久之则形成血瘀而成硬结。西医理论认为，在注射过程中由于多种因素致肌纤维受损、变性、萎缩，结缔组织大量增生形成硬结。其产生机制是因臂部较长时间注射刺激性较强的药物后，首先局部出现水肿，组织细胞代射紊乱，药液不能及时被吸收而滞留在局部，对局部产生化学性刺激，加之针头反复穿刺和注射时的机械刺激，引起化学性和创伤性肌纤维质炎；随着注射次数的增多，反复连续的刺激，使肌纤维逐渐变性萎缩，出现结缔组织的大量增生并取代肌纤维；随着注射时间的延长，结缔组织内毛细血管逐渐减少，胶原纤维增生并相互融合而形成硬结。
2 影响因素
2.1 药物因素。局部肌肉注射后短期内产生的较大硬结，一般与药物刺激有关，如：青霉素混悬剂、长效青霉素悬浊液、油剂(D3、黄体酮等)、中药注射液(当归等)，此类药物在肌组织中不易很快地渗入毛细血管而影响吸收，从而形成硬结。由于注射药物的量、次数、溶剂(油、水)、种类(刺激性强弱)，硬结出现的时间也有一定差异，一般药物刺激性强、药量大，不管是油剂或水剂，注射后出现硬结早，反之则出现硬结晚。其他常用药：如青霉素、黄体酮(油剂)的使用也有不同程度硬结发生，证明硬结的出现与药物的化学刺激性、量[1]、次数、针头大小有关。
2.2 微粒。临床上的玻璃屑、橡皮粒、纤维、蜡粒凡小于针孔的微粒，均可随药物注射到组织中药物可以逐步被吸收,而微粒不仅不被吸收,还会被多核巨噬细胞附着或包围。局部可产生肉芽组织将异物与健康组织隔离，肉芽组织变为结缔组织，异物包裹其中，形成硬结。
2.3 解剖定位。注射位置较深时，针头进入肌层,药物在肌层吸收好；注射位置浅时，由于进针深度不够而将药液注入脂肪层中，脂肪层中血液循环没有肌层丰富，不利于药物吸收，所以肥胖患者易发生硬结。例如：臀部肌肉注射部位多从髂后上棘到大转子上缘连线的外上区进行[2]。以髂前上棘与髂后上棘连线为界，将臀部外上区分为上、下两部分，并通过连线的前、中1/3交点处和中、后1/3交点处分别作两条垂线，将臀部外上区上、下两部分各分成前1/3区、中1/3区和后1/3区，下中1/3区皮肤至血管神经层的厚度大于2cm，适宜作肌肉注射[3]，但个别过度消瘦者除外[4],下前1/3区上部的厚度大于2cm，且肌层中无臀上血管神经干，为肌肉注射的安全区，但其下部因脂肪较多，血管分布较少，吸收较差。如果注射药物不当可能导致局部硬结或钙化[5]。
2.4 心理因素。患者恐惧，精神紧张造成肌肉紧绷，不易放松，药物不易吸收，形成硬结。
2.5 个体组织反应性。有的病人很易形成硬结，这与个体组织反应性有关。例如：瘢痕体质、瘦弱体质、肥胖病人等。
3 预防措施
3.1 了解肌注药物的药理作用以及对肌肉组织的结构、生理、生化、内环境的不良影响，避免滥用肌注法。必须肌注时，宜避免或少用刺激性较大的药物，对难以吸收的药物应限制注射用量。
3.2 掌握好准确的肌注深度，以保证药物注入肌层。一般情况下，应根据患者的体型选择针头。此外，避免连续在同一处反复、多次注射。
3.3 护理人员应熟练掌握肌注操作技术，增强无菌观念，防止肌注时微粒污染。
3.4 改善局部血液循环，肌肉注射后嘱患者及其家属给予局部按摩或热敷，以促进血液循环，加速肌注药物的吸收，注意保持局部清洁，防止感染。
3.5 操作时宜选用锐利的针头，注射点要尽量分散，针对有长时间注射的患者可选用臀肌、股外侧肌、上臂三角肌等部位交替注射。推药时要缓慢，并且用力均匀，以减少对局部组织的刺激。
3.6 做好心理护理，消除患者焦虑、紧张、恐惧心理；做好解释和安慰工作，主动与患者交谈，分散其注意力，使患者身心放松。
4 治疗方法
目前临床上针对局部硬结治疗方法报道不少，总结归纳后发现以马玲薯疗法，中医药贴敷法、热效应、物理疗法最具代表性。顾菊凤[6]、杨雪梅[7]、肖长凤[8]等先后报道了马铃薯片外敷对硬结的确切疗效，目前临床及家庭护理应用也较为广泛。李海燕[9]等报道电脑中频治疗仪预防肌肉注射后皮下硬结疗效显著，西医药物外敷常用药物包括硫酸镁、维生素E丸[10]，中草药贴敷常见有麝香壮骨膏、散结膏、芒硝、跌打丸等。有人报道云南白药外敷加艾灸治疗肌肉注射硬结也取得了不错的效果[11]。总之，目前治疗硬结的方式以临床经验总结为显著特点，缺乏统一的治疗指南。
5 讨论
近年来对肌注后局部硬结的病目及发病机制都有了较深的研究。防治方法也有了许多新的进展，特别是药物外敷疗法具有操作简便、疗效显著、无副作用的特点，易于推广使用，临床报道也是层出不穷。笔者认为，根据中医“瘀者，固定不移”的理论，认识到本症的主要病理机制在于“血瘀”，故选用一些具有化瘀散结功效的中草药直接涂、敷局部，结果能使肌注后硬结消除，收到较为满意的效果。
在临床治疗注射工作中采用以上针对性措施，可减轻患者疼痛。注射后要求患者自己用手掌按摩，也可以收到良好的治疗效果。在今后的临床治疗工作中还需不断探讨，以预防和延缓硬结的发生。可见继续对本症的深入研究，前景是可喜的。
目前对肌肉注射导致局部硬结的研究报道，如治疗方法、临床实验，多局限于临床经验总结为主，而缺乏统一的量化标准和治疗指南，因此，有必要确定统一的临床治疗路径和指南，这对本病继续深入研究将具有重大的价值。
参考文献
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