急性肺栓塞25例诊断分析

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[摘要] 目的：探讨急性肺栓塞的临床特征。方法：对25例急性肺栓塞患者的临床特征进行分析。结果：急性肺栓塞最常见的临床症状为渐进性劳累性胸闷、气促或突发性胸闷、气促，部分患者可伴胸痛，严重者出现发绀、低血压、休克、晕厥甚至猝死。入院时心电图呈SⅠQⅢTⅢ型、SⅠQⅢ、胸前导联T波倒置和不完全右束支传导阻滞者占84%，D-二聚体明显升高者占88%。结论：急性肺动脉栓塞临床症状无特异性，易漏诊、误诊，根据其常见的临床症状、体征，联合血清D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图及下肢深静脉彩超等无创性检查手段的综合分析，可大大提高其诊断的准确性。

[关键词] 肺栓塞；诊断；溶栓治疗；抗凝治疗

[中图分类号]R563.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-155-02

急性肺栓塞（PE）是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支而引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征，是一种严重的肺血管疾病，其发病率、病死率、误诊率、漏诊率均很高。近年来，随着对肺栓塞认识程度的增加，肺栓塞的诊断率较以前明显提高。现对我院2002年12月～2006年11月诊治的25例PE患者的临床资料回顾分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例。男11例，女14例。年龄32～82岁，平均（58.4±12.1）岁。其中，有心脑血管病史者7例，肿瘤病史者5例，肺部感染者3例，下肢深静脉血栓病史者2例，骨折病史者4例，剖宫产者1例，既往健康3例；入院前发生者13例，住院患者中发生者12例。

1.2 临床表现及辅助检查

起病突然，突发气促、胸闷为其共同表现，手术后的患者常在下床活动后发病。其中，突发晕厥、低血压7例(28%)；呼吸困难16例(64%)；胸痛伴咯血12例(48%)。本组病例中ECG正常4例(16%)，ECG异常21例(84%)，其中，表现为SⅠQⅢTⅢ型5例(20%)、SⅠQⅢ型4例(16%)、胸前导联T波倒置8例(32%)和不完全右束支传导阻滞4 例(16%)。D-二聚体（D-dimer，DD）明显升高22例(88%)。CT显示典型肺梗死5例(20%) ，MRI显示肺栓塞1例(4%)。

1.3 肺栓塞诊断依据[1]

包括以下几方面。(1) 症状体征：呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥等；(2) 心电图：SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T 波倒置）；其他心电图改变包括窦性心动过速、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P 波、电轴右偏、顺时钟向转位、右胸导联T波倒置等；(3)血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大；(4) D-二聚体＞500 μg/L；(5) 超声心动图：右心房、右心室扩大，右室壁运动幅度降低，室间隔左移，肺动脉高压，肺动脉内血栓形成；(6) 螺旋CT：肺动脉内呈中心、附壁、部分及完全性充盈缺损；(7) 肺动脉造影：肺动脉内造影剂充盈缺损。

1.4 治疗

25例患者中，14例行溶栓治疗，11例行低分子肝素及华法林抗凝治疗。溶栓时间窗为3 h～13 d(平均4.9 d)。14例溶栓治疗者全部应用尿激酶，剂量为20 000 U/ kg ，持续静滴2 h，其中，1例出现黑便，1例出现镜下血尿。抗凝治疗应用低分子肝素5 000 U 于腹部脐周2～4 cm 皮下注射，2次/d，应用5～7 d后加用华法林，开始2.5～5.0 mg/d，每日剂量根据PT-INR(PT国际标准化比值) 进行调整。合用至INR＞2.0时停用肝素，用华法林抗凝5～6个月。

2 结果

死亡4例，其中,溶栓治疗者死亡1例，抗凝治疗者死亡3例。

3 讨论

PE的发病随年龄增加而增高，这可能与年龄增加常伴有其他疾病有关。PE的易患因素包括：原有心肺疾患、外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等[2]。

PE的临床表现缺乏特异性，出现典型呼吸困难、胸痛及咯血者不及30%。本组25例中表现突发晕厥、低血压7例(28%)；呼吸困难16例(64%)；胸痛伴咯血12例(48%)。因此对有上述易患因素的患者，若出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等症状要首先考虑PE的可能。

大多数辅助检查对PE的诊断也是非特异性的。心电图改变主要表现有：（1）SⅠQⅢTⅢ图形；（2）一过性完全性或不完全性右束支传导阻滞；（3）QRS波电轴右偏；（4）V1~V4导联T波倒置。但需要强调的是，心电图对PE的诊断常被喻为“双刃剑”，用得恰当，有助于PE的诊断，否则，常误诊为其他疾病。心电图尚需结合临床动态观察，这是提高其诊断价值的关键。动脉血气分析的改变是：PaCO2减少、pH值升高、伴或不伴PaO2下降、肺泡-动脉氧分压增大，均有利于PE的诊断。值得注意的是，部分患者的结果可以正常。D-二聚体血浆水平升高是PE发生的一个敏感性指标，对PE诊断的敏感性达92%～100%，但由于其他疾病如心肌梗死、脑栓塞、肿瘤、炎症等也出现DD增高，导致特异性相对降低，特异性为40%～43%[3]。因此，DD对PE有较大的筛选和排除诊断价值。对临床上PE发生概率较高的患者可进行DD和Fib测定，进行筛选和排除，DD血浆水平＜500 μg/L的患者可排除PE[4]，DD血浆水平≥500 μg/L的患者则考虑行螺旋CT、MRI检查，必要时行肺动脉造影术等检查，以进一步证实PE的存在。本组25例中有22例（96.2%）D-二聚体升高＞500 μg/L。超声心动图可作为一线筛选方法，但检出率较低，它在提示诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值，并可作为划分次大面积PE的依据，但不能作为PE的确定诊断标准，若检出肺动脉主干或其左右分支血栓则可确诊。胸部X线平片表现多样，多有异常，但无特异性。本组有7例抢救成功24 h后X线检查表现为楔状或片状阴影改变，8例右心室扩张，近端肺动脉段膨出。增强CT扫描的诊断敏感性为90%～97%，特异性为90%～96%[5]，其直接征象为肺动脉内充盈缺损，间接征象有肺主动脉、左右肺动脉扩张，胸腔积液等表现。本组患者中有5例增强螺旋CT检查可见肺动脉内充盈缺损、阻塞近端肺动脉扩张，并见少量胸腔积液的现象。MRI检查速度偏慢，且目前尚缺乏丰富的理论和临床经验，可以作为二线检查方法用于诊断。作为有创检查的肺动脉造影是诊断PE的金标准，但是对于急症、重症患者几乎无法实施[6]，仅用于复杂病例的诊断。另外，核素肺通气/灌注显像对诊断PE的特异性达96%[3]，其典型表现为肺不匹配灌注缺损，缺点是价格昂贵，基层医院无法开展。

众所周知，肺栓塞的流行病学特点是漏诊率高、误诊率高、死亡率高。国外统计的漏诊率为67%，国内目前尚无此方面统计资料。未经治疗的肺栓塞的病死率为25%～30%[7]，经积极的治疗，其死亡率可下降5～6倍，积极、及时、正确的治疗是以及时、正确的诊断为前提和基础的，只有提供了明确的诊断，才能进行有效的治疗，降低死亡率。提高临床医师对PE的认识及诊断意识，有助于提高PE的正确诊断率和抢救成功率。

对于肺栓塞的诊断，关键是要想到它，意识到它，这样才能从纷繁复杂的临床表现、各种各样的化验检查中去寻找一些蛛丝马迹，去分析、去判断，以期作出正确的诊断。因为PE的症状、体征及一些化验检查结果都是非特异性的，任何一种结果的诊断价值都很有限，单纯根据某一项结果来判定PE则可能造成很高的误诊、漏诊率，只有通过提高临床医师的诊断意识，并利用有效的联合诊断策略，才有可能有效地提高PE的诊断正确率。

[参考文献]

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：259-264.

[2]郑永顺，卢秀玲，刘楠，等.急性肺栓塞26例诊断分析[J].实用医药杂志，2006，23（2）：170.

[3]王辰.肺栓塞的临床特点与实验室诊断[J].临床心电学杂志，2003，12（2）：68.

[4]朱永军.肺栓塞患者血浆D-二聚体水平及其临床意义[J].中国心血管杂志，2004，9（2）：139.

[5]荆志成.肺动脉血栓栓塞症的临床表现[J].中国社区医师，2006，22（22）：9.

[6]王蓉美，张小瑜，李小波，等.影像诊断在肺栓塞中的应用进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2004，3：55.

[7]陆慰萱.肺栓塞的治疗策略[J].临床心电学杂志，2003，12（2）：72.

（收稿日期:2008-04-07）