加味四妙散治疗痛风的临床体会
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[摘要]目的：观察以四妙散为基础方辩证施治对痛风性关节炎的疗效，探索其机理。方法：内服加味四妙散，每日1剂，水煎服。结果：24例治愈13例，显效7例，有效2例，无效2例，总有效率91.7%。结论：加味四妙散治疗痛风性关节炎具有较好疗效。
[关键词]痛风；四妙散；体会
痛风是长期嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性关节炎反复发作，痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。据血中尿酸增高原因可分为原发性和继发性两大类。属中医痹证范畴，祖国医学曾有相同的病名，朱丹溪《格致余论》曾列“痛风论”专篇，将其病因概括为"痰浊凝涩”，疼痛特点为“夜间更甚”。《外台秘要》认为本病“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致、将摄失理，受此风邪，经络结滞，蓄于关节之间，或在四枝，其疾昼静而夜发，发时彻骨疼痛”。余以为湿邪是导致此病的主要原因，湿性重浊，湿邪粘滞，湿邪粘滞，湿邪侵淫关节转归有三：①郁而化热灼伤关节而致关节红、肿、热、痛。②阻滞关节而致关节不利出现关节肿痛。③湿浊久而不化，停聚为痰，留于关节，阻滞经络而致关节瘀阻出现关节肿胀、疼痛、紫暗。故余在临床上将此病分为湿热痹阻型、湿浊阻滞型、痰瘀互结型。湿性趋下，《素问・太阴阳明论》“伤于湿者，下先受之”，故痛风所致关节损伤以下肢关节为常见，主要累及跖趾关节。另外，饮食起居与痛风有密切关系，饮酒、过食肥甘、居住潮湿是痛风的常见诱因。急性关节炎发作时以关节肿胀，疼痛为主要临床表现。四妙散为《丹溪心法》治疗湿热下注诸证之方，理法方药与痛风病因病机甚是吻合。余在临床中用四妙散为基本方，辩证施治取得了满意疗效。
1临床资料
进10年来治疗24例痛风性关节炎病人，其中男24例，年龄28-72岁，女6例，年龄58-68岁，病程6个月-25年。将病人分为三种证型，湿热痹阻型21例，湿浊阻滞型4例，疼瘀互结型5例。一般为单个关节发病，有的可多个关节发病或呈游走性，损伤关节以跖趾关节为多见，少数累及四肢其它关节，5例有痛风石形成。实验室检验血尿酸均增高。疗效标准参考国家中医药管理局1994年颁发的《中医病证诊断疗效标准》。
2治疗方法
2.1内服中药三种证型均以四妙散为基础方辩证加味，急性期给予汤剂控制症状，缓解期给予丸药巩固疗效。
2.2饮食调理痛风病的发病与复发与饮食密切相关、饮食方面应忌酒，忌食高蛋白类，动物内脏，海鲜和豆制品，多饮新鲜蔬菜、水果、多饮水，加速体内新成代谢。
3病案举例
例一、陈xx，女，45岁，2007年7月3日诊。患者2月前无明显诱因出现双足背红肿疼痛，逐渐加重并双下肢多发性皮下硬结、口渴喜饮、小便短赤、舌质红、苔黄腻、脉数。查血尿酸418.3umol、肌酐281.9umol/L，尿素氮7.448mmol/L。辩证为湿热痹阻型，治以清热利湿，活血通络。处方：苍术10克、薏苡仁20克、黄柏30克、川牛膝15克、土茯苓30克、车前草30克、淡竹叶10克、六一散15克、虎杖15克、海桐皮30克。服上方五剂，红肿疼痛缓解，再服15剂症状消失，复查：尿酸170.3umol、肌酐84.6umol/L、尿素氮5.57umol/L。
例二、黄xx，女，55岁，2006年12月20日诊。患者反复右足背肿胀疼痛5年，复发20天，伴头晕、头重、四肢酸痛、大便稀溏，纳呆，舌淡红、苔白腻、脉滑。查血尿酸658.9umol，辩证为湿浊阻滞型，治以祛湿泄浊。处方：苍术15克、薏苡仁50克、黄柏15克、川牛膝15克、土茯苓30克、萆20克、木瓜30克、蚕砂15克、蜈蚣3条、露蜂房15克。服上方30剂，症状消失，查血尿酸192.7umol。
例三、郑xx，男，66岁，2006年4月22日诊。患者反复右足背肿胀疼痛10年，复发1月，诊时见右足背轻度肿胀、紫暗、疼痛夜间为重、舌质紫暗、脉涩。查血尿素510umol，辩证为疼瘀互结型。治以祛湿剔痰，化瘀通络。处方：川牛膝30克、苍术12克、薏苡仁30克、黄柏15克、土茯苓30克、防风20克、法夏15克、蚕砂10克、泽兰15克、三七15克、蜈蚣3条、甲珠10克。服20剂右足背肿胀疼痛消失，皮肤颜色正常。查血尿酸310umol。
4治疗结果
24例痛风性关节炎患者，治愈13例，显效7例，有效2例，无效2例，总有效91、7%其中湿热痹阻型均痊愈，有效率100%，湿浊阻滞型、痰瘀互结型1例无效。
5讨论
四妙散中苍术健脾燥湿，川牛膝活血化疗，黄柏清热燥湿，薏苡仁清热利湿，可消除关节局部炎症反应，使关节液量减少缓解关节肿痛，通过实验室尿酸的变化可得出结论，四妙散通过增加肾血流量而增加尿酸排泄，降低血尿酸而发挥疗效。
参考文献：
[1]肖玉兰.痛风性关节炎[M].北京：人民军医出版社，1991：536.
[2]李娟、纪伟.中医药治疗痛风性关节炎的研究进展[J].实用中医药杂志2009.25（2）：60.
[3]葛明久、彭怀申.四妙散加味治疗痛风性关节炎[J].山东中医志2008.27（6）：32.