剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术可行性研究

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【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0177-01

【摘要】目的 探讨剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术的可行性。方法 对2002年6月～2012年5月行剖宫产术时，合并子宫肌瘤行肌瘤剔除术162例患者与正常剖宫产术患者162例进行比较，观察比较两者手术时间、术中出血、产褥病率等。结果 两组患者手术时间有显著性差异，但两组术中出血量、术后2h出血量、产褥病率、产后5d恶露量、术后排气时间和住院时间均无显著性差异（P>0.05）。结论 剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除是可行的，减少患者再次手术的痛苦及经济负担，减少再次手术并发症的出现。

子宫肌瘤是常见的妊娠合并症， 约占妊娠的0.3%～1.2%。近年来由于晚婚、高龄分娩的增多，B超技术的提高及剖宫产率的上升， 剖宫产术中遇到并发子宫肌瘤也增多。在剖宫产时，是否同时行子宫肌瘤剔除手术，目前意见尚未统一。现对本院162例妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的病例进行回顾性分析，以探讨剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术的可行性，报道如下。

资料与方法

一.一般情况

2002年6月～2012年5月间住院分娩孕妇14354例，妊娠合并子宫肌瘤412例，发生率2.87%，其中妊娠前发现108例，妊娠期发现180例，剖宫产术中发现124例。412例中经阴道分娩40例，自然分娩37例，产钳助产3例，剖宫产372例，其中70例因肌瘤位于宫颈、子宫角部或阔韧带以及技术等因素未行肌瘤剔除术，302例行剖宫产+子宫肌瘤剔除术，选取其中资料详实的162例作为研究组，随机抽取同期单纯行剖宫产者162例作为对照组。两组均无内外科合并症，年龄和孕周分布无统计学差异（p>0.05）。

二.手术方法

1.术前准备 行剖宫产常规术前准备，同时行术前B超检查，了解子宫肌瘤的大小、位置、数目、类型及与胎盘、胎儿的关系。备血，作好子宫切除的准备。做好医患沟通，其主要内容是必要时切除子宫。

2.手术方式 两组产妇均在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，胎儿、胎盘娩出后，除粘膜下肌瘤先行肌瘤剔除外，其余均为缝合子宫切口后行肌瘤剔除术。将子宫提到腹壁切口外， 先在肌瘤的四周注射缩宫素20U，加强局部收缩减少出血，用止血带将子宫峡部扎住，阻断来自子宫动脉对宫体的血液供应。从扎紧止血带开始计时，直到最后一个肌瘤切口缝毕后放松止血带。在瘤体上纵形切口直达瘤核，钝性分离将瘤体剥出， 由于妊娠假包膜间界限不清，必要时行锐性分离，及时止血，直到子宫肌瘤剜出。必要时可将多余的组织剪去，创口创面分层间断错开缝合瘤腔，不要留有死腔，尽量不穿透子宫内膜，浆肌层用吸收线连续缝合包埋粗糙面，以防术后组织粘连。黏膜下肌瘤的手术方法是在缝合子宫切口之时先缝合切口两侧顶端各两针， 暴露肌瘤，沿蒂部的基底部楔形切除，创面用可吸收线间断缝合彻底止血。多发性肌瘤根据肌瘤位置、大小，尽量从同一切口内取出多个肌瘤减少出血。松开止血带， 有针眼处渗血，不必反复缝扎，可用止血纱布压迫止血。术后用抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩与单纯剖宫产术相同。

三.观察指标 观察两组的术中出血量、术后2h出血量、手术时间、产后5天恶露量和产褥病率（产后6天内，每日测体温4次，其中2次体温≥38℃），术中出血量估计采用容积法和称重法。

四.统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

结果

一.手术时间和术中出血量

研究组手术时间明显长于对照组（p0.05）。

二.术后2h出血量和产褥病率

两组术后2h出血量、产褥病率、产后5d恶露量、术后排气时间和住院时间均无显著性差异（p>0.05）。

三.病理结果

术中诊断肌壁间肌瘤96例，浆膜下肌瘤48例，粘膜下肌瘤18例， 单发肌瘤126例，多发36例；肌瘤直径1cm～10cm，直径 >5cm者62例。162例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中红色样变26例， 玻璃样变8例。

讨论

一.剖宫产同时行肌瘤剔除术安全可行

妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时是否应同时剔除，目前意见仍不统一。一种观点是不主张剖宫产时行子宫肌瘤剔除术[1]。妊娠子宫高度充血，肌瘤变软，手术剔除肌瘤时出血难以控制，增加产后出血及产褥感染发生的机会。胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加手术难度，术后易发生感染，而且产后肌瘤缩小，传统观点认为除浆膜下肌瘤外不建议行肌瘤剔除术。然而，随着相关研究资料的不断增加，这种观念正在逐渐发生转变[2]。随着近年来剖宫产率的上升，术中遇到子宫肌瘤的几率也日益增多，剖宫产时同时行肌瘤剔除可以使患者避免再次手术的痛苦。尽管孕期肌瘤软化，但其为一实质性球形结节，其周围子宫肌层受压后形成的假包膜仍然很完整，且孕期子宫肌层对催产素敏感，子宫血流丰富有利于切口愈合。本研究结果证实，剖宫产术中肌瘤挖除时应用止血带，术中出血量或术后病率与单纯剖宫产组无差异，不增加术后血栓形成的风险，是安全可行的。如果子宫肌瘤不处理，可影响子宫缩复，盆腔感染的机会也会增加。妊娠终止后，体内激素水平低落，肌瘤体积虽有所减小，但在生育期内不会自行消失，且有继续生长和变性的可能性，肌瘤的存在就有再次手术的可能，这样势必给患者造成心理上和经济上的负担。本文资料结果表明，剖宫产同时行肌瘤剔除术的手术难度并无明显增加，虽平均手术时间两组有显著差异（P0.05），提示剖宫产同时剔出子宫肌瘤并不增加出血量和术后病率。因而笔者认为剖宫产同时行肌瘤剔除术是安全可行的，并可免除二次手术之痛苦，可使近90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免切除子宫。

只要术者技术熟练，医院具备输血及急救条件，选择好病例，术中、术后采取有效的预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是有价值和可行的。

参考文献

[1]陈叙，于宁，常颖.剖宫产术中妇科肿瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（10）：741.

[2]乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（3）：179-180.转