T管拔除后胆漏9例诊治分析

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摘 要 目的：探讨拔除T管后胆漏的原因及防治措施。方法：回顾性分析12年来发生的9例拔除T管后出现胆漏的临床资料。结果：5例保守治疗，3例手术，1例行ERCP经鼻胆总管引流（ENBD均治愈。结论：T管拔除后胆漏的原因是多方面的，正确的手术方法及拔除T管的方法是预防损伤性胆漏的关键。

关键词 T管拔除 胆漏 防治

放置T管是胆总管切开后最常用的一种引流方法，一般在窦道完全形成后即可拔除T管。本文回顾分析T管拔除后出现胆漏9例，现总结分析如下。

资料与方法

一般资料：1998年8月～2010年9月收治患者9例，男5例，女4例。其中糖尿病者2例，肝硬化者1例，因关节炎多年使用糖皮质激素1例，胃癌根治术后1例，平均年龄23～70岁。出现胆漏9例，拔管时间：术后2～4周，拔管前均经夹管试验、行T管造影，8例提示胆道无梗阻，1例胆总管末段狭窄。

临床表现：拔除T管30分钟内立即出现剧烈腹痛和腹部刺激征，腹部瘘口无胆汁或仅有少量胆汁渗出，3例疼痛迅速遍及全腹，6例局限右上腹。均有痛苦面容、不能平卧、不止、腹肌紧张、压痛、反跳痛，4例伴有不同程度的发热、恶心、呕吐。腹腔穿刺有胆汁及B 超检查探及腹腔积液。

结 果

9例胆漏患者中，均将12～14号导尿管沿T管窦道插入，同时给予胃肠减压、消炎、解痉等治疗。5例患者症状逐渐减轻，观察2～4周后拔除尿管。3例患者症状逐渐加重，腹腔积液多，其中1例经后穹隆穿刺也未能缓解，遂改行手术治疗重置T管。术中见1例系T管窦道靠近腹壁处薄弱区穿孔，1例为窦道近端撕裂。1例为窦道形成不全，3例于二次手术后12周顺利拔除T管，痊愈出院。1例置腹腔引流加鼻胆管引流2周治愈。

讨 论

T管周围窦道形成不全或无窦道形成是胆漏的主要原因，窦道的形成是组织增生和修复的过程，一般认为胶原纤维术后8天左右开始增生，2周左右达到高峰，所以临床上一般把拔管时间定在2周左右，本组1例手术证实T管周围窦道形成不全。术中胆总管壁缝合过紧，增加拔管阻力，增加损伤机会；术中留置T管时未进行恰当的修剪，T管修剪时交叉部对侧的小窗在保证T管拔出时不断裂的情况下尽量开的大一些，以利于拔管时该处易弯曲使T管拔除时两臂能顺利闭拢，否则于拔除过程中损坏窦道；术中缝合胆总管时误缝T管，拔除时撕裂胆总管。放置T管时必须遵循最短距离、最直的原则，并以大网膜填充于T管与十二指肠间，并包饶T管［1～4］。影响胆总管愈合的除全身因素外还与局部血液循环有关，胆管周围解剖范围过大、T管过粗、缝合过紧都可能影响胆总管的血液供应、胆管的愈合。T管口径的选择要适中，T管过粗将造成胆总管壁的勉强缝合，张力过大，管壁缺血坏死。拔管时因局部组织修复不佳，易致损伤而形成胆漏。过细则引流不畅。本组有5例因发现及时均经原窦道成功再置管引流，辅以禁食、胃肠减压、营养支持、抗生素、维持内环境稳定等使症状缓解，避免了开腹手术［3～5］。腹腔镜下置管更有效，引流更彻底，患者痛苦小，体现了微创的优势，避免了再次开腹手术。

参考文献

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