剖宫产术后再次妊娠分娩130例临床分析
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摘要 目的：探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。方法：对6年来住院130例剖宫产术后再次妊娠的孕妇的分娩资料进行回顾性分析。结果：选择性阴道试产48例，阴道分娩成功45例，试产过程中，发生子宫破裂3例，导致胎儿死亡2例。再次剖宫产85例，择期剖宫产68例，急诊剖宫产17例。130例孕产妇均痊愈出院。结论：剖宫产术后再次妊娠分娩隐藏着一定的危险性。阴道试产要严格掌握适应证，并且在严密监护下进行；对子宫切口愈合不良、存在产科并发症者，应放宽剖宫产指征。只有综合分析病人具体情况，合理选择分娩方式，才能降低剖宫产率和围产期母婴死亡率。
关键词 剖宫产术后 妊娠 分娩子宫破裂
资料与方法
2000年1月～2005年12月，我院妇产科共收治剖宫产术后再次妊娠孕妇130例，年龄26～41岁，孕周36～40周106例，41～43周24例；术后间隔时间不足3年90例，3～5年30例，5年以上10例。前次剖宫产切口为古典式6例，子宫下段横切口120例，不明者4例。前次剖宫产指征为前置胎盘、胎盘早剥、头盆不称、胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征、胎位不正等指征者122例，骨盆畸形（狭窄）8例。130例中经阴道试产48例，均无骨盆畸形，头盆不称，前次剖宫产为子宫下段横切口，且子宫切口愈合良好,85例采取再次剖宫产。
结果
选择性阴道试产48例，阴道分娩成功45例，试产中发生子宫破裂3例；再次剖宫产85例，择期剖宫产68例，急诊剖宫产17例。130例中前次剖宫产指征为前置胎盘、胎位不正、胎儿宫内窘迫、妊高征的患者，再次妊娠后阴道分娩的成功率较高，平均为85%；而头盆不称患者再次妊娠，阴道分娩的成功率较低［1］，为40%；8例骨盆狭窄患者未进行阴道试产。因子宫破裂致胎儿死亡2例，130例产妇均痊愈出院。
讨论
剖宫产术后再次妊娠的孕妇经阴道分娩，确有子宫破裂的可能，但不应是再次剖宫产的手术指征。对本组孕妇，我们采取预产期前1～2周收入院，详细询问病史，认真复习前次手术病历，了解前次术中、术后子宫切口愈合情况，并进行综合分析，决定能否阴道试产。在总结病例时选择了前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染，前次剖宫产指征为前置胎盘，胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、妊高征、胎位不正、头盆不称，此次无新的剖宫产适应证，无妊娠合并症，此次分娩距上次剖宫产2年以上者48例孕妇［2］。在做好输血和抢救等准备的情况下，采取了阴道试产，由专人严密观察宫缩及胎心变化，宫口开全后行会阴侧切及胎吸术进行手术助产，尽量缩短第二产程，结果45例阴道分娩成功。
对前次剖宫产指征为骨盆畸形（狭窄），此次妊娠不具备阴道试产条件的 85例孕妇，均采用了再次剖宫产术。择期68例，急诊17例（包括在阴道试产中子宫破裂3例）。
再次剖宫产术中，粘连较多，子宫瘢痕弹性差，应谨慎操作。本组85例再次剖宫产术中，60例有不同程度的粘连，其中大网膜与子宫切口轻度粘连25例，子宫浆膜层与腹膜形成条索样柱状粘连带12例，腹膜、肠管、大网膜、膀胱与子宫广泛粘连，导致开腹困难者8例。手术中在找到正常腹膜后应仔细触摸，确定不含肠管及大网膜后，小心切开腹膜。如果粘连严重，无法辨认腹膜时，将切口向上延长，见到正常腹膜才容易进入腹腔。再次手术中遇到3例前次剖宫产为腹壁皮褶内横切口，腹直肌、腹膜、膀胱严重粘连，子宫下段瘢痕组织增生，质脆而坚硬，弹性极差，加之胎头高浮，术中取头极为困难。为了避免子宫切口向两侧撕裂，由子宫切口上缘向宫体部延长剪开，才将胎头取出。
子宫破裂是产科较为严重的并发症，而剖宫产术后再次妊娠分娩是子宫破裂的主要原因，其发生与前次剖宫产术式、手术质量、切口愈合情况及个体因素有密切关系，子宫体部瘢痕破裂较子宫下段更多见。子宫切口也不是术后时间越长愈合越好；反而随着时间的延长，子宫瘢痕肌肉化的程度则越来越差，逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，增加了子宫破裂的机率。
本组阴道试产病例中，有3例发生子宫破裂，应引以为戒。1例剖宫产术后不足2年，妊娠38周，前次剖宫产指征为头盆不称，入院时已胎死宫内，因此认为再次剖宫产意义不大，采取阴道试产，宫口开全后，发生子宫破裂；另2例分别为剖宫产术后7、8年，前次剖宫产指征为胎位不正、妊高征，此次妊娠无产科并发症，故采取了阴道试产，进入活跃期后突然胎心消失，出现肉眼血尿，发生了子宫破裂。3例均立即快速静脉输液、输血，同时行子宫修补术，均痊愈出院。3例子宫破裂前次剖宫产均为子宫下段横切口，且术后伤口无感染，此次亦无剖宫产新指征。分析上述子宫破裂的可能原因：第1例与手术后时间过短，子宫切口愈合欠佳有关；第2、3例手术后时间过长，子宫切口瘢痕组织弹性降低，引起子宫破裂。
通过分析我们认为，剖宫产术后再次足月妊娠孕妇，分娩方式的选择与前次手术指征、手术方式、术后伤口愈合情况及此次有无产科并发症和合并症有关。对阴道试产的孕妇应严密观察病情变化，防止子宫破裂的发生。只有认真分析病人具体情况才能合理选择分娩方式，从源头上降低剖宫产率和围产期母婴死亡率。
参考文献
1王旅萍，代雪莹，朱新红.剖宫产术后再次妊娠的产科处理.中华妇产科杂志，2002，37（9）：559.