全科医学急诊的一线用药

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作为健康守门人，全科医生会经常遇到急诊情况。全科医学急诊已经发展成为实用全科医学技术。在上期案例中，Murtagh教授介绍了全科医生诊包应配备的基本药物，便于医生为出诊或急诊紧急情况作好准备。本期案例仍然涉及全科医学服务中的急诊用药，但Murtagh教授从全科医学常见的急诊情况出发，分别提出常见急症情况下的一线用药。无论哪种急诊情况，全科医生都要确保氧气设备的正常运转，并且保证静脉滴注设备（特别是输液管）的正常。另外，在没有特殊说明的情况下，所有药物剂量均为成人剂量。

急性心源性肺水肿

速尿 40～80 mg，静脉滴注（或常用量加倍）

三硝酸甘油脂 1 次（雾化剂）

考虑使用（特别是胸痛的情况下）

吗啡5 mg ，静脉滴注 + 胃复安 10～20 mg，静脉滴注

在急诊室（如果情况不好转）

持续气道正压通气（CPAP）或 双水平气道正压通气（BIPAP）

急性过敏反应

肾上腺素0.3～0.5 mg（1: 1000），肌内注射。如果没有快速改善，在需要的情况下每5分钟重复一次

舒喘宁，吸入

异丙嗪 10 mg，静脉滴注

静脉滴注液（生理盐水20 ml/kg，混合1～2分钟）

考虑使用皮质醇或胰高血糖素？

血管性水肿和急性荨麻疹

异丙嗪 25 mg，肌内注射

哮喘病

舒喘宁 6（< 6岁） ～12（成人），雾化吸入

氢化可的松 200 mg，静脉滴注

如果严重，肾上腺素 0.3～0.5 mg （1：1000），肌内注射或皮下注射

哮吼（严重）

地塞米松 0.15 mg/kg，肌内注射（或口服）或强的松龙 1 mg/kg （口服）

如果严重，肾上腺素 0.1% 溶剂，5 ml喷雾

癫痫持续状态

安定 5～20 mg，静脉滴注（不超过2 mg/min）或咪唑安定5～10 mg，肌内注射，口服或鼻内给药，然后静脉滴注丙戊酸钠或苯妥英。

鸦片类止痛剂引起的呼吸抑制

盐酸钠络酮0.4（或0.2）mg，静脉滴注＋ 0.4 mg，肌内注射。

心肌梗死

肠溶阿司匹林 300 mg

硝酸甘油，气雾剂或片剂（最多3次）

硫酸吗啡 2.5～5 mg，静脉滴注 + 甲氧氯普胺

如果疼痛，转送到医院急诊部继续治疗

低血糖症

胰高血糖素1 mg/ml，皮下注射，或静脉滴注，然后饮用糖水或50%葡萄糖20 ml，静脉滴注。

周期性偏头疼（严重）

普鲁氯吡嗪 12.5 mg，静脉滴注，或甲氧氯普胺 10 mg，静脉滴注 ± 双氢麦角胺，静脉滴注或肌内注射，或氟哌啶醇 5 mg，肌内注射或静脉滴注，或舒马曲坦 6 mg，皮下注射。

丛集性头疼

100%氧气6 L/min，15分钟

胃复安 10 mg，静脉滴注＋双氢麦角胺 0.5 mg，缓慢静脉滴注或舒马曲坦 6 mg，皮下注射。

运动失调（因服用抗精神病药引起）

苯托品 1～2 mg，静脉滴注或肌内注射

脑膜炎球菌血症

卞青霉素 60 mg/kg，静脉注射

急性会厌炎

头胞曲松 1 g（儿童25 mg/kg，最多不超过1g），每天静脉滴注，5天

输尿管结石绞痛

吗啡 10～15 mg，肌内注射或静脉滴注±胃复安

消炎痛，栓剂

胆结石绞痛

吗啡 0.05～ 0.1 mg/（kg・h），静脉滴注（调整到有效速度）或吗啡10～15 mg，肌内注射±胃复安。

急性胰腺炎

吗啡 10～15 mg，肌内注射+胃复安，或吗啡0.05～0.1 mg/（kg・h），静脉滴注＋胃复安

急性眩晕

普鲁氯嗪12.5 mg，肌内注射，或乙丙嗪 25 mg，肌内注射，6小时后，普鲁氯嗪 5～10 mg，口服

呕吐

普鲁氯嗪12.5 mg，肌内注射或静脉注射，或胃复安10 mg

体验全科思维，阅读发现价值

刘 冰 阅评

全科医生作为社区居民的健康守门人，社区门诊是其常驻的工作地点，除管理普通、常见的慢性病病人之外，常常会遇见急诊病人就医，这就要求作为First Aid（第一目击者）的社区全科医生有所作为，以应对紧急情况，要做好预案，备好急救药品和器材。Murtagh教授对全科医学急诊一线用药做了很好的规划和总结，可以基本上对全科诊室中遇到的问题进行处理，可以作为全科医生的参考，但是澳大利亚的情况与我国全科医生遇到的急诊情况有所不同。医生用药习惯不同，急诊药品的准备也不同。

心血管急诊的社区用药与急救

急性心源性肺水肿 我国社区中速尿、硝酸甘油喷雾剂均具备，但吗啡作为品管理，并不配备到社区。尽管对急性左心衰有好的疗效。

心肌梗死 我国社区配备阿司匹林、硝酸甘油。同样没有吗啡来对心肌梗死的病人进行止痛对症处理，可用罂 粟碱处理。另外，对于心肌梗死合并低血压或心律失常等复杂问题，需配备羟乙基淀粉、可达龙等药物，对于室颤的严重并发症的病人，北京的社区中基本配备简易除颤器，关键是医生和护士的运用熟练问题。

心律失常 要诊断心律失常，需要社区全科医生不仅会做心电图检查，而且要会分析心电图。对慢性心律失常，社区需配备异丙肾、阿托品等。对快速心律失常如室上速，应配备心律平，可在心电图机监护下行心律平静脉推注。而对窦性心动过速的病人如心衰、甲亢，均需转入上级医院留院诊治。

呼吸系统

哮喘/慢性支气管炎急性发作 是社区常见急诊病人的常见症状，地塞米松是常备药，但缺乏其他必要的手段，可配备简易雾化器和普米克令苏、可比特等支气管扩张药，社区中钢瓶氧均有，所以这种雾化治疗可用开展起来，甚至可在家庭中进行。紧急情况下肾上腺素也可运用。但无论如何经过初步处理后均需转入上级医院治疗。

急性会厌炎 我国社区中少见。我们可做的就是建立静脉通路，予甲强龙消除水肿。必要时可予粗针环甲膜穿刺建立人工气道。

鸦片类止痛剂引起的呼吸抑制 我国少见，可予纳络酮对症治疗。

各种疼痛

周期性偏头痛、从集性头痛 我国社区一般予口服止痛药后转诊。

肾结石、胆结石 与澳大利亚不同，即使我国社区全科医生肯定病人的诊断，也不会用吗啡止痛，可用针灸、穴位注射或654-2肌内注射或静脉注射。肾结石可用黄体酮20 mg肌内注射，或转上级医院进一步检查治疗。

消化系统疾病

急性胰腺炎 我国社区医生对于该类病人导致的腹痛，无法予吗啡止痛，最多予胃肠减压然后转院。

呕吐 首先可输液，并且争取明确其原因，是DKA? AMI? 或急性胃炎、或除外幽门溃疡、肠梗阻等可予维生素B6，胃复安等对症治疗，再转院。

腹泻 对于老年病人及糖尿病病人，建议转院。

各种器官的感染、发热

首先明确是一般炎症还是重症感染，这需要社区全科医生丰富的临床经验。对于高龄合并各种器官不全的病人，需要第一时间转院，以免影响治疗和诱发医疗纠纷。

神经系统疾病

眩晕 一般可给予5%NaHCO3 20 ml静脉推注，再转上级医院检查治疗。

脑梗死、脑出血 社区门诊首要任务是开通静脉通路，并保持呼吸道的通畅，及时联系120，999转院。

总之，我们在社区从事医疗工作，必须不断学习，不断实践，工作中精益求精，换位思考，设身处地为居民着想，努力为社区居民提供一流的全科医学服务。