急性缺血性脑血管病动脉溶栓与静脉溶栓治疗120例临床分析

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【摘 要】脑血栓形成是脑梗死中最常见类型，虽然比脑出血死亡率低，但致残率高，复发率高。治疗方法多采用溶栓、抗凝、降纤等。其中静、动脉溶栓是最迅速、最直接的干预方式。本组对120例急性脑梗死患者分组进行了动脉溶栓和静脉溶栓治疗，结果动、静脉溶栓均有效；动脉溶栓较静脉溶栓早期致残率低；动脉溶栓受条件和技术限制；静脉溶栓适合在基层医院中开展。

【关键词】脑血管病；动、静脉；溶栓；分析

【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0733―01

脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。该病常见于中年以上人群的急性发作，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病，也是高血压患者的主要致死原因。目前，脑血管病已成为常见病、多发病，是全世界公认的严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一。脑血栓形成是脑梗死中最常见类型，指脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等病变，导致血管的管腔狭窄和闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。虽然比脑出血死亡率低，但致残率、复发率高。治疗方法多采用溶栓、抗凝、降纤等。其中静、动脉溶栓是最迅速、最直接的干预方式。两者间比较各有利弊，前者相对无创、风险小，但时间窗较短；后者创伤大，但时间窗相对较长。现将对120例急性脑梗死患者分组进行动脉溶栓和静脉溶栓治疗的临床观察情况介绍如下：

1 临床资料

适应症选择：静脉溶栓的年龄选择标准为18-80岁；症状开始出现至静脉干预时间3小时患者，在充分影像学支持下，可考虑静脉溶栓。所谓的充分影像学支持是指经急诊平扫CT、CTP、MR等影像学检查排除栓塞、出血、梗塞后出血等情况，同时证实有可挽救的缺血半暗带组织。动脉溶栓的年龄也是18-80岁；前循环6-12小时内，后循环6-24小时内，在明确影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓。

所有病例均符合《临床诊疗指南》确定的诊断标准[1]。

禁忌症确定：动、静脉溶栓无差别。临床及CT提示为蛛网膜下腔出血，急诊应用硝普钠治疗后血压仍高于200/120mmHg；有颅内出血史或4d内有出血史；有心内膜炎；30d内有手术史；纤维蛋白原（FLB）小于0.12kg/L或凝血酶原时间（PT）大于20s；严重的心、肝、肺、肾脏疾病等，都不宜马上进行动、静脉溶栓。

一般资料：120例急性脑梗塞患者中，男71例，女49例，年龄48～80岁，平均68岁；发病时间30min～6h，平均4.7h；入院时NIH-NINDS中风评分：0～14分42例，15～29分45例，30～42分23例。全部病例按照适应症要求随机分为两组，动脉溶栓组68例，静脉溶栓组52例，两组一般资料无显著性差异（P>0.05）。

2 治疗方法

动脉溶栓：68例患者，男41例，女27例，年龄40-80岁，平均年龄56.5±11.2岁；合并高血压46例，糖尿病31例，心脏病 11例，TIA病史24例，脑血管病史8例，高血脂症34例。临床表现ICA系统缺血症状43例。所有患者均有瘫痪症状，肌力3级以下。

溶栓药物及方法：DSA检查方法。68例患者采用股动脉入路，全血肝素化。造影剂使用优维显300，最高注射压力300～600 PSI。按造影常规调整造影剂注射量、注射率及影像采集速度，注射延迟0.5 S。观察前后循环各血管有无狭窄或闭塞，以明确责任血管的部位及病变程度。参照心肌梗死评判标准[2]给予UK溶栓55例，用量40万-120万IU，平均98±24万IU；r-tPA溶栓13例，用量20mg-55mg，平均38±11mg。溶栓结束后常规急检头部CT，监护病房观察至少24h。

动脉溶栓后，立即评价ESS，复查凝血纤溶指标；24h再次评价ESS，行头部CT检查；2周时再次评价ESS＼MRS分级并行头部CT检查。

静脉溶栓。52例患者，男29例，女23例，年龄43-80岁，平均年龄60.1±10.3岁，合并高血压32例，糖尿病26例，心脏病7例，TIA病史19例，脑血管病史11例，高血脂症21例，临床表现ICA系统缺血症状27例。所有患者均有瘫痪症状，肌力3级以下。

溶栓药物及方法：根据年龄和体重给予静脉注射尿激酶70万-100万U（加入9g/L生理盐水100ml中）于30min内注射完毕。

两组病人溶栓后继续按脑梗塞常规治疗，包括扩容、脱水、控制血压等，但两周内不用神经保护剂、抗血小板药物、降纤药物和抗凝剂等。

两组溶栓后疗效比较：

动脉溶栓组68例ESS评分，术前为38.5±15.9，术后24h为49.6±9.9，术后2周为57.9±11.3。其中，痊愈37例（54.4%），显效15例（22.1%），有效9例（13.2%），残疾3例（4.4%），未愈及死亡4例（5.9%）。总有效率89.7%。

静脉溶栓组52例ESS评分，术前为36.5±17.1，术后24h为51.1±12.4，术后2周为58.6±13.1。其中，痊愈25例（48.1%），显效16例（26.7%），有效3例（5.8%），残疾2例（3.8%），未愈及死亡6例（11.5%）。总有效率80.6%。

动脉溶栓和静脉溶栓结果比较：分别于溶栓前和溶栓后6 h、3 d、7 d分别测定凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原 （FIB）。溶栓后24 h复查头颅CT。结果为：（1）动脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7dESS评分均高于静脉溶栓组（均P0.05）。（3）脑血管造影结果： 动脉溶栓组溶栓后完全再通60.7%，部分再通25.2%，血管总再通率为84.2%。 （4）凝血指标： 静脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d TT与PT较动脉溶栓组明显延长（均P

并发症：动脉溶栓的并发症包括出血、继发性脑血管栓塞或痉挛、心功能衰竭、心律失常、心跳骤停等。症状性脑出血是评价溶栓安全性的重要指标。本组症状性脑出血率为4.4%，仅3例，说明动脉溶栓还是比较安全的。

3 讨论

ACI是一类具有高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。由于大部分的ACI是血栓堵塞脑动脉所致，只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复血供才有可能避免缺血脑组织坏死。所以溶栓治疗脑梗死是现有的治疗中惟一经循证医学证实有效的治疗方法。

ACI是一个发展变化中的过程，而患者的个体情况不同，缺血半暗带的演变亦不相同[3]。本研究中，虽然2周后动脉溶栓组总有效率与静脉溶栓组组间差异不显著，但静脉溶栓组残废率高于动脉溶栓组，说明动脉溶栓治疗不仅疗效显著，且可显著减轻残疾。

溶栓的不同给药途径是提高疗效的一个关键环节。目前溶栓常规给药途径有静脉、动脉、动静脉联合给药。动脉溶栓因其技术及设备上的限制不可能在国内进行大规模临床试验，在入选标准、药物剂量、血管造影和技术操作等方面缺乏统一的标准，临床疗效还有待进一步观察。在本研究中提示，动脉溶栓和静脉溶栓效果没有显著差异，但能早期开通血管，恢复血流，显著改善神经功能缺损症状，且早期疗效优于静脉溶栓组。

总之，由于溶栓治疗可导致脑梗死病灶继发出血、再闭塞及再灌注损伤，故应谨慎选择治疗的适应症：如果严格掌握溶栓的适应证、 正确判断时间窗、利用先进的神经影像设备指导溶栓治疗，严格控制血压，动、静脉溶栓治疗是相对安全的。但目前因大量患者在基层医疗机构，动脉溶栓受医院条件和技术力量等因素限制，较难广泛开展，而静脉溶栓在基层医院则容易开展得多，建议在基层医院特别是县以上医院中推广使用。

参考文献：

[1] 中华医学会，人民卫生出版社

[2] 邓红亮，元小冬，王广增.体外溶栓试验确定急性脑梗死治疗中尿激酶用量的研究[J].临床神经病学杂志，2005，18：343

[3] 马丽丽，王兆钺.急性缺血性脑卒中溶栓的研究进展[J].国外医学・脑血管疾病分册， 2005，13：190