贺斯对血流动力学及凝血功能的影响

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作者：王古岩，战淑桂，于力，林雪 ，陈雷

【关键词】 冠状动脉旁路移植术

摘要：目的 探讨贺斯（HES）在体外循环(CPB)手术中对血流动力学及凝血功能的影响，明确HES在心血管手术中的应用价值。方法 选择40例行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者,随机分为HES组和佳乐施（GEL）组。HES组：在CPB前、CPB中用HES液静脉滴注和预充；GEL组：作对照，在CPB前、CPB中用GEL液静脉滴注和预充。观察给药前，给药后10min，停机后1h、4h和24h的血流动力学、氧供、氧耗和凝血功能指标。结果 两组患者各血流动力学、氧供和氧耗指标、凝血功能指标比较差别均无显著性意义（P>0.05）。结论 HES适用于CPB手术，对血流动力学和凝血功能均无明显影响。

关键词：贺斯；佳乐施；体外循环；冠状动脉旁路移植术

The Effect of Hydroxyethyl Starch on Hemodynamics and Coagulation　In the Operation with Cardiopulmonary Bypass

Abstract: OBJECTIVE To observe the effect of 6% hydroxyethyl starch (HES) for priming and volume replacement on hemodynamics and coagulation in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB), and to arsert the utility of HES in cardiovascular surgery. METHODS Forty patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) were divided randomly into two groups: Group HES, using HES for priming and volume replacement before and during CPB; Group GEL, using GEL for priming and volume replacement before and during CPB. The hemodynamic data, oxygen delivery (DO2), oxygen consumption (VO2), and coagulation function were measured in the two groups before priming the fluid, 10 minutes after priming the fluid, 1hour, 4hours, and 24 hours after CPB, respectively. RESULTS There is no significant difference between these two groups in terms of hemodynamic data, DO2, VO2, and coagulation function (P>0.05).CONCLUSION HES, without significant effect on hemodynamics and coagulation function, can be used in cardiac surgery with CPB.

Key words：Hydroxyethyl Starch ; Gelofusine ; cardiopulmonary bypass ; coronary artery bypass graft

贺斯（hydroxyethyl starch，HES ）为第三代人造胶体，由玉米淀粉提炼而成，中分子量，低取代级，血管内存留时间较短，目前已广泛用于临床，但国内用于心血管手术的报道较少。我们以佳乐施（gelofusine,GEL）为对照，观察HES用于体外循环（CPB）下冠状动脉旁路移植术（CABG）患者的血流动力学和凝血功能变化，探讨其在心血管手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组40例患者均诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ~Ⅲ级，择期行CABG手术。将40例患者随机分为两组，每组20例，HES组：在CPB前、CPB中静脉滴注和预充HES液；GEL组：在CPB前、CPB中静脉滴注和预充GEL液。两组患者的性别、年龄、体重、心功能的差别均无显著性意义，见表1。两组均未合并其它心脏病，既往均无心血管手术史，肝肾功能、凝血系统功能正常，手术前7天停用阿司匹林类药物。表1 两组患者一般临床资料 （略）

1.2 方法

用咪唑安定0.2~0.3mg/kg, 阿端0.1mg/kg，芬太尼15ug/kg麻醉诱导；阿端0.15mg/kg，芬太尼35μg/kg，氨氟醚0.5%~1.0%麻醉维持；CPB前给予肝素 400u/ kg。常规监测心电图（ECG），桡动脉血压（BP），放置飘浮导管，监测血流动力学指标。HES组：30分钟内静脉滴注HES 500ml，CPB机内预充HES液1000ml；GEL组：30分钟内静脉滴注GEL 500ml，CPB机内预充GEL液1000ml。手术中如需额外输液，CPB前用乳酸林格氏液，CPB后输入机血，可酌情给予库存血。HES或 GEL静脉滴注完毕10min后，给予抑肽酶300万KIU；用抑肽酶200万KIU预充CPB机。停机后鱼精蛋白拮抗首剂为1∶1.3，总量给至1∶1.5。

1.3 观察指标

分别于给药前，给药后10min，停机后1、4和24h记录血流动力学、氧供和氧耗指标变化。并于给HES或GEL前，给药后10min测定凝血酶原时间（PTT）、激活部分凝血活酶时间（APTT）、激活全血凝固时间（ACT）；记录24h尿量及出血量。

1.4 统计学处理

所有数据均以均数±标准差（ ±s）表示，两组比较采用t检验。

2 结果

HES组与GEL组患者CPB时间、体外预充量和术中晶体液入量比较差别均无显著性意义，见表2。两组给药前，给药后10min，停机后1、4和24h血流动力学和氧供、氧耗指标差别均无显著性意义(P>0.05)，见表3。给药后10min， HES组APTT和ACT值较给药前缩短，（P=0.001,0.000）；GEL组APTT较给药前缩短（P=0.001），而ACT值与给药前比较差别无显著性意义。给药前，给药后10min两组红细胞压积（Hct）组间比较差别无显著性意义；停机后1h，HES组Hct较GEL组低（P=0.001），见表4。HES组与GEL组24h的出血量分别为(894.7±373.3)ml，(847.1±417.2)ml（P>0.05）；尿量分别为(3131.6±689.9)ml，(3257.0±725.8)ml（P>0.05）。表2 两组CPB、体外预充量和术中晶体液入量比较 （略）表3 两组血流动力学、氧供和氧耗指标比较（略） 注：HR：心率；MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；MPAP：平均肺动脉压；PCWP：肺毛细血管嵌顿压；CI：心脏指数；SVRI：体循环阻力指数；PVRI：肺循环阻力指数；DO2：氧供；VO2：氧耗　表4 两组凝血功能指标比较（略）注：两组比较* P<0.01

3 讨论

HES为中分子量羟乙基淀粉，平均分子量为2×105道尔顿。与GEL相比，HES分子量大，半衰期长，能较长时间的扩容，过敏反应发生率低，但可造成较长时间的血液稀释［1］。 与晶体相比，胶体溶液可以更有效的改善血流动力学和心排血量，并防止组织灌注不足，胶体溶液已广泛应用于围手术期的容量补充［2,3］。由于容量作用是相似的，不同人工合成胶体在血流动力学和氧输送方面的作用比较接近［4］。我们的实验结果表明HES和GEL用于CABG术中容量补充和CPB预充，对患者血流动力学、氧供和氧耗的影响没有差别。deJonge ［5］报道， 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉均可引起vwF因子和Ⅷ因子的减少而影响凝血功能；HES对凝血功能的影响主要取决于分子量和清除速率；高分子量HES450/0.7，中分子量高取代级HES200/0.62和中分子量高C2/C6的HES，由于降解慢对凝血系统具有副作用，而明胶和中分子量低取代级HES200/0.5对于凝血无相关副作用，即便重复输注后也无类似副作用。我们的实验结果表明HES和GEL对CABG患者凝血系统的影响亦没有差别。给予HES后，患者的APTT,ACT时间均有缩短，且差异有显著意义，这可能与样本例数少有关，但可说明HES无增加出血倾向的危险。停机后1小时HES组ACT值较GEL组低，可能由于HES的半衰期长于GEL，使血液稀释有关。

综上所述，HES与GEL均适用于CPB心脏手术，对血流动力学及凝血功能均无明显影响。

参考文献：

［1］刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学［M］. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996，1340-1345.

［2］Eising GP, Niemeyer M, Gunther T, et al. Does a hyperoncotic cardiopulmonary bypass prime affect extravascular lung water and cardiopulmonary function in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］? Eur J Cardiothorac Surg， 2001，20(2)：282-289.

［3］Wu JJ, Huang MS, Tang GJ, et al. Hemodynamic response of modified fluid gelatin compared with lactated ringer's solution for volume expansion in emergency resuscitation of hypovolemic shock patient: preliminary report of a prospective, randomized trial［J］. World J Surg， 2001， 25(5)： 598-602.

［4］Beards SC, Watt T, Edwards JD, et al. Comparison of the hemodynamic and oxygen transport responses to modified fluid gelatin and hetastarch in critically ill patients: a prospective, randomized trial［J］. Crit care Med，1994，22（4）:600-605.

［5］de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review［J］. Crit Care Med， 2001， 29(6): 1261-1267.