论中医截断扭转之法(上)
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关键词 截断扭转 姜春华 临床经验 中医治法
人类有文字记载的医学史证明，临床医学的中心目标主要突出两个关键性的问题：一是不断提高疗效，二是尽可能缩短病程。祖国医学的科学性，就在于重复验证的临床实践中产生了严密的理论体系，而理论又能进一步指导临床，从而提高疗效，缩短病程。恩师姜春华曾说：时代的发展对现代中医提出了更高的要求，在现代临床中，单独用中医中药能不能抢救危急病人?能不能治疗急性感染性疾病和急腹症?能不能快速止血、快速退热、快速止痛?能不能抗休克?抢救的疗效和速度与西医相比如何?现在看来，中医药的巨大潜力还远远没有充分发挥。因此，要求我们对传统理论和治疗方法在继承的基础上有新的创新和突破，有更多特效的治疗手段。1978年，姜春华发表了“时代要求我们治疗温病要掌握截断方药”的文章，在中医界引起了强烈的反响。截断扭转，是中医现代化百花园中绽放异彩的奇葩。值此姜师百年寿辰，重温并深入研究他倡导的截断扭转的学术思想，是对这位当代名医最好的纪念和缅怀，对探求现代中医临床疗效的提高也具有重要的现实和深远意义。
1 截断扭转的渊源
1．1 《内经》对截断扭转的论述：截断扭转的指导思想是早期控制病情，快速截止疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。这个指导思想在《内经》中已有充分的论述，如《素问・阴阳应象大论》云：“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。所谓“疾如风雨”、“善治者治皮毛”，正是对急性病宜早期快速截断的重要启示。《素问・八正神明论》也说：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已败。”这里强调的“救其萌芽”，也即早期的截断扭转。由此可见，及早采用截断扭转的治疗方法极为重要，一方面可以控制病邪深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，或耽误早期时机，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。此外，快速取效的方药在《内经》中也早有记载。如用“左角之发方一寸，燔治饮以美酒一杯”治尸厥，“不能饮者灌之，立已”；臌胀，则“治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已”；治“败疵”
(胁痈)，取“蘸范草根各一升，以水一斗六升煮之”，“则强饮厚衣，坐于釜上，令汗出至足，已”。尸厥、臌胀、败疵均属危急重症，而《内经》采用之方药，有截病救急、扭转危势之效。
1．2 其他医家对截断扭转的论述：历代医家中有截断扭转思想的也不乏其人。如金・张子和在《汗下吐三法该尽治病诠》说：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。揽而留之，何也?”他所极力推崇的汗吐下三法，就是快速截断祛邪法。明清时期的一些温病学家观察到由特殊的致病因素引起的呈流行性、快速发展的外感热病，强调攻击性治疗，以快速控制、扭转疾病的发展，这无疑是对温病治疗的创新突破。如吴又可在《温疫论》中说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”刘松峰在《松峰说疫》云：“所以瘟疫用药，按其脉症，真知其邪在某经，……单刀直入，批隙导寂。”他们在治疗上强调单刀直入祛除病原，认为无邪不病，邪气为本，发热为标，故“但能治其邪，不治其热而热自已”。这已经是截断急性传染病病原的学说了。
2 截断扭转的定义
姜春华教授总结了前人的理论，明确地提出了“时代要求我们掌握截断扭转方药”的观点，对现代中医临床的学术创新、提高疗效水平有重要的推动作用。笔者根据姜师的学术思想，归纳截断扭转的基本定义：截断是指采取果断措施和特效方药，直捣病巢，迅速祛除病原，杜绝疾病的自然发展和恶化；如不能急速祛灭病因，也要断然救危截变，拦截病邪深入，尽可能阻止疾病突变，为进一步治疗争取时间，制造条件。扭转是指控制扭转病势，使之向好转的方向发展。具体地说，是急速通过纠正邪正比势和病体动态的治疗手段，使病情由危转安，由重转轻，由急转缓，由逆转顺，进而邪退正复，转入坦途。
截断与扭转的关系：“截断”重在痛击阻断，拦截病邪急速传变，针对病邪而言；“扭转”是指控制病态趋向，挽转病势进展，脱离危重病情，针对病势而言。姜师还生动地形容“截断”好比摧陷廓清，扫荡涤穴，顿挫病邪；“扭转”恰似逆流挽舟，峻峰急迥，纠正颓势，化险为夷。在临床上，两者常常相携并用，协同互补，是截断病邪、扭转病势、迅速纠正病理状态、恢复正常生理功能的重要方法。
3 急症的截断扭转
急症是指某些疾病发展演变过程中出现的危急症状和体征，它具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等特点。急症的表现在于“急”，治疗手段要求“速”，因此用截断扭转法救危截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，对于急症治疗具有重要意义。现介绍姜师在急症临床中常用的一些截断扭转方法。
3．1 汗散驱邪：汗法是通过开泄腠理，鼓动发汗，使外感六淫之邪由肌表随汗而透解的治法。外感风寒，宜麻、桂之类辛温发散，外感风热，宜银翘、桑菊之类辛凉透解；外感暑湿，宜藿、佩、香薷之类祛暑驱浊。对于时行流感引起的咽痛高热，姜师常用大豆卷、薄荷、银花、连翘、大青叶、板蓝根、青蒿、贯众、鸭跖草、马勃、蒲公英、酢浆草、茅莓根等清透之剂，使体若燔炭者，汗出而散。姜师认为，邪初入表，汗而发之，截邪于初，善治者治皮毛，这是最积极的截断驱邪法。特别是流感高热，是急症的最早表现，及早快速有效的汗散驱邪，解退高热，是截除表证，阻止病邪人里的最主动的措施。
3．2 苦寒直折：对于急性传染病、急性感染性疾病如流脑、乙脑、流行性出血热、败血症、急性肝炎、菌痢、肺炎以及某些内脏器官的急性感染等，来势遽急，传变迅速，姜师的治疗原则是早用大剂量清热解毒药，苦寒直折，截除病原。因为这些疾病的主要病理是热毒，即使初起有恶寒发热的表证，也不必专于解表，宜急速清热解毒，热毒除则表证自解，并可及早截断病邪漫延的通路。正如杨栗山《伤寒温疫条辨・表证》中说：“凡见表证者皆里证郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理。”如对流行性出血热，早期即用大量清热解毒药如大青叶、银花、半枝莲、草河车、龙胆草，不仅表证可除，而且可由发热期越过低血压期、少尿期，呈现直接进入恢复期的良好效果。只要“感染”一经控制，作为菌血症、毒血症反应出现的恶寒发热可以即时消失，而且不复出现里证。又如菌痢，经临床观察，初起即用苦参、秦皮、白头翁苦寒直折，清除肠间热毒，疗效较为满意，大大缩短了病程。目前，中医对于治疗温热病，除了运用辨证施治方法外，还筛选了不少针对特异病原体的中医病因疗法。例如，具有良好抗菌、抗病
毒作用的中草药，如苦参、白花蛇舌草、穿心莲、螃蜞菊、一枝黄花、黄连、黄柏、黄芩、山栀、银花、连翘、蒲公英、大青叶、板蓝根、四季青、鱼腥草、紫花地丁、马鞭草、知母、白头翁、马齿苋、地锦草、土茯苓等。临床实践证明，对急性重症温病早期大剂量使用清热解毒药，苦寒直折，能有效地截灭病原，阻止感染发展。又如对热性大出血患者，姜师常用顿挫疗法，即苦寒降戢剂。曾治一女青年患二尖瓣狭窄肺静脉郁血而大吐血，面赤、颧红、唇红、脉洪大、便秘，用生大黄、黄柏、黄连，苦寒直折，大便通，吐血立止。
3．3 通腑攻下：攻下法是通过荡涤肠胃，泻下大便或积水，直捣黄龙，引而竭之，截除病邪，使停留蕴结的宿食、燥屎、实热、冷积、瘀血、痰结、水饮等下泄而出，因此是重要的截断性手段。姜师临床擅用此法治疗危急重症。如脑溢血痰热风火内煽、阳闭便秘者用涤痰通腑法急下夺实，截断扭转，常能使风火痰热随大便而泄，清窍得清，神志复苏，转危为安。冠心病心绞痛便秘者用通腑法亦能立即减缓心血管压力，截止心绞痛，预防心肌梗死。肾功能衰竭尿毒症患者体内代谢产物不能排出，可发生尿毒性肠炎、尿毒性心包炎、尿毒性肺炎，引起神昏谵语、恶心呕吐、发热，姜师用通腑泄浊法使积聚的毒素从肠道排出体外，从而使患者神清呕止，肾功能也明显好转。姜师还用本法治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症，荡涤腑实，疏通壅滞，常使痛随利减，随泻随安，立收截断扭转之效。至于温病下不嫌早，通利驱逐病邪，截阻热毒蔓延；伤寒阳明腑实，釜底抽薪，夺火以救阴等法，更显示了攻下法对急性热病截断扭转的疗效。姜师攻下截断药首推大黄。大黄，迅速善走，直达下焦，深人血分，无坚不破，荡涤积垢，推陈致新，而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平，所以有“将军”之称。姜师用生大黄可至50g，用生不用熟，更不取炒用，认为炒后则药性大变，无截断之力；若大便已通仍需续用大黄者，可将大黄先煎，减其峻攻之势，仍能净腑搜剔余邪，堪为妙法。
3．4 活血破瘀：姜师早在七十年代就创制了著名的活血化瘀十八法，即活血清热法、活血解毒法、活血益气法、活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、活血止血法、活血开窍法、活血利水法、活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、活血软坚法、活血攻坚法、活血祛寒法。这些配伍法比较完整地归纳了活血化瘀的辨证运用，对血瘀证的治疗有提纲挈领的作用。而姜师在急症临床中活用活血化瘀破瘀之法，可截止急症的发展。
急性感染性炎症、化脓性炎症、变态反应性炎症、创伤性炎症者，凡出现高热，用清热解毒或用抗生素后发热仍数日不退，姜师即及时投入活血化瘀药，认为速用活血化瘀药能快速改善病变部位的微循环，使抗感染药物容易渗透到感染病灶，加强抑菌和灭毒的作用；还能在增强机体功能、调节免疫水平、改善全身及局部的血液循环的基础上，达到快速抗重复感染、抗应激的目的。姜师认为及早将活血化瘀药和清热解毒药同用，能迅速控制高热，截止发热周期，是截断扭转各种重症炎症的重要措施。
对某些特殊病原体引发的重症温病，如流行性出血热、乙脑、败血症，往往来势凶猛，传变迅速，容易出现气营两燔，且很快内陷耗血动血，导致弥漫性血管内凝血(DIC)，并出现休克昏迷，甚至衰竭死亡。姜师主张一旦邪初入营，即可先凉血散血，不必等出现血分症时再用血分药。如在气营阶段即用大剂量清瘟败毒饮，并加重丹参、生地、赤芍、丹皮等凉血活血破瘀药物，截邪于前，如此能控制或防止出血，如衄血、尿血等，减少或防止出现昏迷、惊厥，有利于控制高热，缩短病期。因此，及时采用凉血活血，有利于清化营热，截断病邪，可防止温热之邪入血动血、耗血劫阴，这使凉血活血的运用指征进一步扩大，并对治疗急性重症感染性疾病及缩短其病程有重要意义。现代药理研究证实，凉血化瘀具有抗感染和抗凝的特殊作用，可使DIC进程中断或减轻，防止昏迷休克。姜师强调，对重症温病不能仅仅见症辨证，因证施治，必须结合现代医学对特殊病原体的认识，要有预见性地先发制病，药先于症，这样不但不会引邪人里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断截止其恶化。
3．5 消解剧痛：姜师指出，痛证是病也是症，人体各部皆可痛，但主要辨其急痛抑或缓痛。急痛多为剧痛，凡急痛皆因气血凝涩阻滞，经络闭塞，在未确定病因或已确诊，虽经治疗但疼痛剧烈不解者，定痛截痛必须果断，医者应以及时减轻或消除患者痛苦为己任。姜师常备有各类截痛方：①截头痛方：川芎12g，细辛6g，藁本、白芷、蔓荆子各9g，并辨证加减。另取全蝎、蜈蚣、沉香、冰片少量，共研细末备用，头痛剧发者用棉球蘸药粉少许塞鼻孔，头痛立止。②截胸痛方：薤白、瓜蒌各15g，檀香、降香、乳香、没药各6g，延胡索、血竭、枳壳、三七各9g，并辨证加减。另取麝香、苏合香、安息香少量，共研细末，贮小瓶中备用，心胸剧痛时即服0.5g，定痛甚效。③截胃痛方：寒痛用高良姜、制川乌、丁香、吴茱萸、荜茇、白豆蔻、桂心各6g，乌药、制香附、木香、甘松各9g。热痛用三黄汤加味：黄连、黄芩、大黄各6g，延胡索、白芍、陈香橼、枳实各9g，煅瓦楞、望江南、大腹皮、槟榔各12g。瘀痛用刺猬皮、五灵脂、当归、桃仁、三棱、莪术、九香虫、佛手各9g，枸橘李、铁扫帚各15g。另备用姜氏良附丸，用香附、高良姜、乌药、青木香研末水泛为丸，胃痛突发时吞服9g。通则不痛，姜师治痛证十分重视理气、活血之药的协同作用。如选血中之气药，有川芎、郁金、姜黄、莪术、延胡索、降香、乳香、没药；气中之血药的有香附、柴胡、木香、薤白、麝香、檀香、沉香、玫瑰花、橘红等。
3．6 截止亡血：姜师指出，大出血中医称为亡血，对生命有极大威胁，特别是大吐血、大量便血、经血崩冲，血冲如流，盈盆皆红，几至昏晕者，必须止红塞流、截止亡血。姜师认为，大出血、反复出血不止者，必有二因：一为气虚失固，血无摄纳；一为瘀阻络脉，血不循经。①凡大出血出现气短心悸，面色苍白，自汗畏冷，倦怠昏晕，血色黯淡，舌嫩、脉细微等气虚证，姜师急用益气摄血，处方：党参、黄芪、白术各12g，白茅花、白及、地榆、艾叶各9g，大蓟草、蚕豆花、仙鹤草、侧柏叶、血见愁、墓头回、地锦草各15g，并辨证加减。另用阿胶30g烊冲，人参6g另煎冲入或代茶，常能迅速截止亡血。姜师认为，益气摄血的原理可能是通过提高机体抗应激能力，调整血管的收缩功能，增强凝血功能，促使血管破损快速修复。②若大出血出现胸痛或腹痛，其痛如锥，胁腹或有瘕块，面灰唇紫，神情忧郁，血色紫黑有块，或鲜血与紫黯血块混杂而出，舌深红有瘀点、舌下静脉努张，脉沉涩等血瘀证，姜师即用祛瘀止血，处方：生地、大黄、生蒲黄、五灵脂、茜草、紫草、棕榈子各12g，三七、桃仁、丹皮、白及、槐角各9g，并辨证加减。女子血崩另加鸡冠花、墨旱莲各30g，以止血截红，收效快捷。姜师认为，祛瘀止血的原理主要是疏通堵塞和清除病理压迫，排除对血管挤压膨扩的异常刺激，使血流回归正道循行，从而快速修复破损的血管，恢复血管的舒缩弹性和韧性。姜师还指出，各种出血症既是瘀血的原因，也是瘀血的一种症状。大出血止后，离经之血未能排净，蓄积又成瘀血，瘀血再阻滞脉络，日后血不归经，离经外溢，出血又会复发。因此，血止后尚需选用活血祛瘀药物清除陈瘀旧血，以杜其根本。
(未完待续)