糖尿病合并细菌性肝脓肿临床诊治体会

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摘 要：目的：总结糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床诊治经验。方法：回顾分析7例糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床资料。结果：发热、寒战为其主要临床表现，血常规检查多为感染表现，腹部B超及腹部CT检查为首选，准确率较高，大部分经内科保守治疗可痊愈。结论：糖尿病合并肝脓肿临床表现不典型，提高对该病的认识，早期诊断、早期、足量、联合、长程应用有效抗生素、良好控制血糖及适时脓肿引流是治疗成功的关键。

关键词：糖尿病 细菌性肝脓肿 抗生素

糖尿病患者容易合并感染，部分患者甚至以感染为首发症状，按其发生率以呼吸系统感染最常见，其次以尿路感染、胆道感染、皮肤感染、结核病等为多见［1，2］，而合并肝脓肿的相对少见，且其症状、体征不典型，临床上易漏诊、误诊。若能早期发现病变，早期诊断，给予及时合理的治疗，预后均较好。近年来随着诊断水平和治疗手段的提高，大大降低了死亡率。现将我院自2006年04月～2009年12月收治的7例糖尿病合并细菌性肝脓肿（DLA）患者临床资料进行总结分析，进一步提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1一般资料

男性3例，女性4例，年龄28～86岁，平均69.71±21.26岁，7例患者均合并2型糖尿病，糖尿病符合WHO（1999年）诊断标准。细菌性肝脓肿根据临床症状、体征、腹部B超或CT、血液学及血培养或脓液培养结果，排除阿米巴性肝脓肿、结核性肝脓肿及原发性肝癌后综合判断。其中2例伴有酮症，3例伴有胆石症，4例伴有高血压病。

1.2临床表现及影像学检查

本组患者起病时均有发热，其中6例以发热为主诉，仅1例发热同时伴有腹痛，1例表现为咳嗽、咳痰，5例有恶心、呕吐，经腹部B超及腹部CT检查提示脓肿位于肝右叶4例，肝左叶2例，多发性1例；脓肿大小5.0cm×3.6cm～6.0cm×5.6cm左右。每例均通过CT增强扫描排除其他肝占位。

1.3实验室检查

血常规表现为白细胞总数及中性粒细胞升高5例，肝功能异常者2例。入院时血糖16.7～32.0mmol/L。血培养4例中1例阳性，致病菌为肺炎克雷伯杆菌；脓液培养2例均为阴性。7例患者血清甲胎蛋白（AFP）均正常，2例CEA高于正常。

1.4治疗方法

所有病例均在发病时即给予广谱抗生素，药物选择为三代头孢菌素+氟喹诺酮类+甲硝唑或替硝唑联合静脉滴注。2例在抗炎的基础上给予脓肿切开引流，并以甲硝唑冲洗脓腔。抗炎的同时予以胰岛素控制血糖，使空腹血糖波动在6.0～10.0mmol/L左右。个别患者加以营养支持治疗。

2 治疗结果

2.1疗效判断[3]

临床治愈：患者临床症状、体征消失，脓腔消失或出院时脓腔最大直径小于3cm；临床好转：患者临床症状、体征基本消失，出院时脓腔直径3～5cm；未愈：出院时脓腔直径仍大于5cm。其中治愈加好转视为有效。

2.2治疗效果

治愈6例，好转1例。

3 讨论

细菌性肝脓肿是由细菌引起的肝内化脓性感染，肝脏具有肝动脉和门静脉双重血供，且与胆道、肠道相通，因此细菌可经过多种途径侵入肝脏。而糖尿病患者由于存在代谢紊乱和诸多并发症，机体的细胞免疫和体液免疫机制均有不同程度的减弱，因而大大增加了感染的机会。

分析本组病例具有以下特点：1、多发生于老年2型糖尿病患者，且往往血糖控制差。而1型糖尿病患者在确诊之初便接受胰岛素治疗，故相对发病几率低。2、老年人多见，因为随着年龄的增长机体抵抗力逐渐降低，容易发生感染；本组男女性别比例无明显区别，可能与病例数量少有关。3、临床症状不典型。因糖尿病患者往往合并有神经血管病变，对痛温觉反应不敏感，当发生腹腔内感染时一般没有明显的腹痛症状。4、脓肿多为单发，位于肝右叶多见。5、大多数患者肝功能及血AFP正常，可与原发性肝癌鉴别区分。6、多合并有胆道疾病，胆系结石和肿瘤已取代了胆道蛔虫成为主要致病因素[4]。7、血培养或脓液培养阳性率低，考虑与早期使用有效抗生素治疗有关。1例培养结果为克雷伯杆菌，与文献报道的最常见导致糖尿病合并肝脓肿的致病菌一致。因此当糖尿病患者出现发热而无其它伴随症状时，不能单纯考虑为上呼吸道感染或尿路感染，应及时进行B超、胸片甚至CT检查以便及早明确诊断。

对于糖尿病合并细菌性肝脓肿的治疗，应注重双管齐下，即控制血糖、控制感染同时进行，本组病例无一例死亡，总结治疗经验如下：1、及时、足量、联合给予有效的抗生素控制感染。三代头孢菌素及氟喹诺酮类均对G-杆菌有效，而甲硝唑/替硝唑能有效控制厌氧菌感染。不必等待细菌培养结果而延误治疗，培养的药敏结果可指导调整抗生素。同时应注意抗感染治疗时间较长，容易继发真菌感染，注意加强日常护理，预防其发生。本组病例无一例出现真菌感染。2、针对个体化原则，综合患者的全身状况、合并症、进食情况适度控制血糖，一般将空腹血糖控制在6.0～10.0mmol/L即可。3、不能一味强调内科保守治疗的有效性，适时进行脓肿切开引流、冲洗脓腔可以加快疾病的恢复，缩短疗程，在一定程度上减轻患者的经济负担。4、糖尿病是一种高分解代谢疾病，而肝脓肿是消耗性疾病，故加强营养支持，维持机体水、电解质及酸碱平衡更加有利于改善病情。

总之DLA的临床症状不典型，缺乏特异性阳性体征，不易早期诊断，提高对该病的认识可减少漏诊、误诊的几率。早期诊断，早期、足量、联合应用有效抗生素、且抗感染时间相对足够长，良好控制血糖以及适时进行脓肿引流是治疗成功的关键。

参考文献：

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：838.

[2]姚君厘，杨永年，付华等.糖尿病并发感染及其危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，1998，8（4）：216.

[3]陈重，唐勤.糖尿病合并细菌性肝脓肿31例分析[J].南通医学院学报，2002，22（4）：478.

[4]李景南，钱家鸣.48例细菌性肝脓肿临床分析[J].中国医学科学院学报，1999.21（1）：71～4.