游离组织瓣移植并发血管危象的原因探讨及护理

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作者单位：226001 江苏南通大学附属医院

通讯作者：黄春霞

【摘要】 目的 探讨游离皮瓣修复创面手术后发生血管危象的原因以及采取的预防护理措施。方法 术后密切观察皮瓣色泽、温度、毛细血管反应及饱满度,病房室温保持23 ℃～25 ℃，保证环境清洁、舒适、禁烟，做好充分的临床及心理护理等措施。结果 120例游离组织瓣,成活119例,成活率99%。结论 排除伤情及手术质量，良好的术后护理以及及时发现并处理血管危象是游离组织瓣存活的关键。

【关键词】 游离组织瓣移植； 血管危象； 护理

血管危象作为游离组织瓣移植手术后常见的并发症之一，如果血管危象持久性的存在将直接威胁到游离组织瓣的存活。血管危象多数会发生在术后72 h之内，其中尤以术后24 h内多见。手术后密切观察、及早发现、及时正确的处理是预防和解除血管危象的重要措施。笔者所在科室自2007年3月～2009年3月，为肢体软组织缺损及手指缺损的患者施行了包括游离皮瓣、复合组织瓣及足趾再造手术，术后通过仔细地观察、及时正确的处理,术后血管危象的发生率下降至1%，现将有关护理及观察重点总结介绍如下。

1 一般资料

本组患者120例，男88例，女32例。年龄18～62岁，平均41岁。其中皮肤软组织缺损创面修复56例，足趾移植再造手指6例。游离股前外侧皮瓣28例，游离足背皮瓣18例（包括带肌腱的复合组织瓣、双叶皮瓣等），游离足趾再造12例（包括游离第一、二足趾、拇甲瓣、拇趾趾腹皮瓣、带趾骨的复合组织瓣等），成功119例，成活率99%。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手外伤后造成的局部缺损和肢体残缺，不仅在外观上造成了缺陷，而且在患者的心理上造成了重大的创伤，影响到了日常的工作与生活［1］。患者及家属迫切希望重建手功能的愿望强烈，但对术后手功能的恢复，手术所造成的创伤以及手术风险的顾虑或多或少影响着患者的心理。部分患者对手术后外观和功能的期望值过高。紧张、焦虑等不良心理的存在，在一定程度上影响着血管危象的发生。有焦虑、抑郁症状的患者精神高度紧张,使交感神经兴奋性增加,引起儿茶酚胺分泌增多,导致末梢血管收缩,使血液处于高凝状态,造成血管痉挛或血栓形成［2］。针对上述不同的心理状态，除了术后使用由氯丙嗪、异丙嗪和哌替啶组成人工冬眠合剂［3］，以部分减轻焦虑，紧张症状外。要求医护工作者详尽的介绍手术方案的设计，手术利弊及术后恢复情况的可能性，向患者及陪护人员详细介绍术前术后所需要的准备及可能出现的并发症，以及危象的防治措施。取得他们的信任，让他们了解配合的重要性，消除不良的心理因素所造成的各种影响，进行有效的心理干预，使患者以相对健康的身心迎接手术的到来。

2.1.2 术前准备 手术前充分和完善的准备工作是手术成功进行的关键之一。术前常规检查要完善，特别需注意凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数，了解凝血机制，以便了解有无手术禁忌，为术后治疗作参考。对于复杂创面，采用多普勒超声或数字减影血管造影了解供区和或受区的血管情况。护理人员参加术前讨论，根据手术方案制定术前护理计划及准备方案。做好供受区的皮肤准备，术前三天供区消毒，防止细菌滋生，创面患者抗生素使用预防感染。术前留置导尿，患者手术期间，病房紫外线消毒，并准备术后护理用品。

2.2 术后护理

2.2.1 术后观察

2.2.1.1 手术部位 游离组织瓣移植术后1 d内每半小时观察1次组织瓣的情况,并与健处组织外观作对照。以后随时间的延长，组织瓣稳定可适当延长观察间隔时间，如发现异常时则应密切观察，每半小时观察1次，及时处理，协助医生。与此同时需与陪护人员配合，严密观察。

2.2.1.2 组织瓣的皮肤色泽 组织瓣的皮肤色泽的变化反映着血管的状态，对血管危象的观测是一个切实有效的指标。正常的组织瓣移植后，色泽红润。在自然光线下观察组织瓣颜色变浅或苍白、灰暗，皮肤皱纹加深是动脉危象的表现。当皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮肤出现散在性瘀点是静脉危象的早期表现，静脉发生完全栓塞时皮肤颜色大片或整片变暗，随着栓塞时间的延长皮肤的颜色由暗红转为红紫到紫黑。

2.2.1.3 皮肤温度 理论要求手术结束之后3 h之内应加强皮温的测定。一般血管吻合术后，组织瓣皮温在33 ℃～35 ℃，与健处比温差在2 ℃以内。如皮温降低到27 ℃～31 ℃提示静脉性血液循环障碍，动脉血液循环障碍皮温则降至27 ℃以下。但该指标受环境温度影响较大，易存在误差，而且测量的刺激有可能造成血管痉挛，产生危象，故不主张测量。

2.2.1.4 肿胀 移植组织瓣的肿胀程度同样为相对可靠的血液循环观察指标，少受外界因素影响。一般手术后移植组织瓣有轻微肿胀用（－）表示,有肿胀但皮纹尚存在时用（+）表示，指体肿胀明显，皮纹消失用（++）表示，极度肿胀,皮肤出现水泡时用（+++）表示［4］。发现再肿胀明显时，立即检查伤肢有无受压包扎是否过紧，同时给予抬高伤肢、各类舒筋活血的药物，有条件可配合高压氧治疗。

2.2.1.5 毛细血管反应 检查时用棉签轻压移植组织瓣后，受压部皮肤毛细血管迅速充盈，在1～2 s内恢复。动脉栓塞,危象产生时毛细血管返流消失，色泽暗淡，静脉栓塞时毛细血管返流早期是增快的，到后期逐渐消失。

2.2.2 病房准备 患者未入病房前空气净化，室面消毒，入住以后每日紫外线照射2次，定时用消毒液擦拭室内物品及地面。开设空调保持室内温度在23 ℃～25℃，相对湿度在50%～60%。交待患者及家属严禁在病房内吸烟,每日定时开窗通风，保持空气新鲜，谢绝探视，避免环境嘈杂，以保持室内安静。

2.2.3 术后患者绝对卧床休息7～10 d。敷料包裹手术创面，固定于功能位，并抬高患肢使之略高于心脏水平，以利静脉及淋巴液回流减轻肢体肿胀。嘱患者平卧，禁止侧卧患侧以免压迫肢体引起血液循环障碍，影响组织瓣存活。

2.2.4 一般护理操作 游离组织瓣的吻合血管对冷、热反应敏感，要注意患肢的保暖，避免血管危象的发生。在患指上方30～40 cm 处用60瓦立灯持续照射7～10 d，用无菌巾遮盖灯罩与患指，保持局部温度25 ℃［4］。在照射过程中可随着室温的高低调节照射的距离，以免烫伤。夏季或室温过高时，可间歇照射。

2.2.5 血管危象护理 术后3 d内应密切观察移植组织瓣的血运、皮温等情况。及时有效的给予组织瓣合适的温度，是预防血管危象的重要措施，并根据医嘱定时定量给予扩血管和抗凝药物，如罂粟碱30 mg，肌肉注射，1次/6 h，如稳定，3 d后改8小时一次，应用3～4 d。在护理过程中一旦发现血管危象的早期症状,通知医生后，首先遵医嘱给予解痉与相应措施处理如去除敷料、拆除过紧的缝线等，并使用5%低分子右旋糖酐、丹参等抗凝、解痉药物。若经短时间危象仍无缓解,则应及时迅速行血管探查术。本组12例患者于术后1～48 h出现血管危象的早期症状，经上述处理后，血管危象得以解除。原因有吻合口栓塞、血管扭曲、顽固性痉挛等。

2.2.6 护理注意事项

2.2.6.1 减少患者疼痛 由于手术创伤、疼痛、血容量减低等因素的影响，术后3日内，尤其在24小时内，发生血管危象的可能性较高。因此，在日常护理的过程中因尽可能的减少疼痛、烟雾等不良因素的刺激。护理时动作轻柔，操作规范，严格执行护理操作流程，杜绝输液，输血等不良反应的发生。创伤较重，出血较多的手术，必须补充足够的血容量。如果组织灌注不足，易发生血管危象，造成吻合口栓塞、血管痉挛。疼痛时按医嘱使用止痛剂,禁止使用鸦片制剂，如吗啡、杜冷丁等。减少不良刺激，切实预防血管危象的发生。

2.2.6.2 注意观察患者生命体征 术后常规每30 min～1 h测量生命体征1次,共12～6次,发现异常指标变化时，及时报告医生，以及时处理。如血压偏低，心率增快，考虑失血造成，应及时通知医生，迅速补充血容量。

2.2.6.3 注意观察创面出血情况 不定期测量凝血指标，血小板计数［5］，及时发现异常情况。发现出血较多时，根据出血部位应用不同的止血措施，并停止使用抗凝剂，通知医师做好手术探查的准备。同时及时发现高凝状态，预防血栓形成。

2.2.7 术后心理护理 在与患者接触的过程当中,根据患者的不同情况，受伤的程度和手术的方式，运用适当的语言、真挚的感情给患者以心理上的支持，使患者配合治疗，以增强战胜疾病的信心。同时介绍成功的手术范例，以获得配合。

2.2.8 正确指导术后功能锻炼 良好的术后功能锻炼，对创伤后肢体的恢复起着重要的作用［6］。如术后患者锻炼不积极，不规范，没有正确的指导，物理治疗的配合，效果往往不甚理想。因此，医护人员必须告知患者术后锻炼的重要性，对功能的重要影响，以利于向良好的状态发展，以期获得最佳的功能，使手术发挥最确切的效果。

3 结果

120例患者在本院实施游离组织瓣移植术,成活119例,成活率99%。

4 结论

通过临床的观察与实践体会到,护理此类患者除应加强各项基础护理的规范操作外，还必须拥有专业的专科护理技术水平,观察病情变化的敏锐度和独立正确处理各种并发症的能力。同时科学的心理疏导，以获得患者最大的配合。组织移植后非常容易发生血管危象，如果没有及时发现,血管危象发生了不可逆性变化,便很难救治。由此可见，早期准确判断血管危象的存在，并迅速采取有效的措施显得非常重要。

因此，在组织移植术后血管危象监测方面,笔者认为需进一步加强手外科特别是显微外科护理理论及基础知识，提高护理人员的专业素质，训练不同情况下的临场应对能力。有必要结合科技手段，使观测指标量化，以规范观测血管危象的准确度，以指导治疗。在不影响患者局部环境的基础上运用辅助仪器及手段以提高灵敏度。随着科技的进步，和对血管危象基础理论的研究，一定会逐步减少和避免血管危象对组织移植所造成的负面影响。

参 考 文 献

［1］ 容桂荣，蒋春红，许丽娟，等.5例手毁损伤再植术后精神障碍并血管危象的护理.中华护理杂志，2003，35（3）:150.

［2］ 顾志华.断指再植术后的观察与护理.实用手外科杂志,1999,13（4）:249.

［3］ 周自永，王世祥.新编常用药物手册.第3版.北京:金盾出版社,1998：68.

［4］ 杜克，王守志.骨科护理学.北京：人民卫生出版社，1995:686-691.

［5］ 范启中.血小板影响断指再植成活的临床研究.中华骨科杂志，1991，6（11）.

［6］ 张红梅.手功能的康复.实用护理杂志，1993：5.

（收稿日期：2011-03-21）