免责条款未告知 保险赔偿获支持

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黄某系重庆一师范学院学生，2006年9月初到校报到交费时，向某保险公司投保了“学生平安人身保险”，当即交纳了保险费40元，保险公司也向黄某签发了《学生平安人身保险凭证》。

2006年9月23日，黄某经医院诊断患有“肾上腺嗜铬细胞瘤”，入院治疗后，共花了医疗费14241.5元。事后，黄某向保险公司提出索赔申请，保险公司也派人对黄某作了询问笔录。可结果保险公司却以《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》第三条：“在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起60天等待期后因患疾病在保险人指定或认可的医院住院治疗，保险人承担疾病住院医疗保险金给付责任。在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付疾病住院医疗保险金责任”为由，决定不予受理及赔付。

2007年8月28日，黄某将保险公司告上法庭。

审理过程中，保险公司当庭承认在签发保单前后没有将《成长相伴学生幼儿住院医疗保险条款》交给黄某，未将保险条款“60日等待期”的规定明确告之黄某，也未在学校进行公告和宣传。

重庆市涪陵区法院审理认为，保险法第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。”本案中，保险人在保险条款中对保险金的给付设置了一个等待期，属免责条款。但是，保险公司所签发的保险凭证上并无等待期的规定，也未将该规定的内容告知黄某，所以该条款对黄某不发生法律效力，保险公司不能以此为由拒付黄某保险金。据此，法院判决保险公司应按约定向黄某支付保险金7367.75元。

点评：蔡利君（浙江裕丰律师事务所律师）

由于保险品种繁多，且保险条款密密麻麻，用词专业性强，一般消费者在投保时很难完全了解相应条款，法律规定在保险合同订立过程中，作为提供保险合同条款方的保险公司有“明确说明义务”。

保险法第十七条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。”第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。”

由此可见：第一，保险人对一般条款尽“说明”义务，而不是“提醒”义务，对重要的免责条款，保险人负有“明确说明”的义务；第二，保险人的义务是主动性义务，并不是将保险条款或者保险合同给投保人，由投保人向保险人进行询问；第三，如果保险人不能证明已经向投保人明确说明了责任免除条款，该等条款将不产生法律效力。

同时，根据最高人民法院关于保险人对投保人所负说明义务的答复规定，“‘明确说明’是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于保险合同中所规定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容或其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

本案中，保险公司在保险条款中对保险金的给付设置了一个等待期，属免责条款。但是，保险公司所签发的保险凭证上并无等待期的规定，也未将该条款内容告知黄某。也就是说，保险公司未将该条款对黄某作“明确说明”，该条款对黄某不发生法律效力，保险公司不能以此为由拒付黄某保险金。

通过本案，也同时提醒投保人在购买保险时，应仔细阅读保险条款，特别是免责条款部分，对专业性较强、难以理解的条款应及时向保险公司提出询问。而在对保险条款全部了解之前，不要轻易在投保单“特别声明栏”上签字确认，因为一旦签字确认，保险条款中所有免责条款均将发生法律效力。那发生保险事故时，如果符合免责条款规定的情形，保险公司将会拒绝赔付，被保险人将需自行承担相应损失。