《验方新编》四神煎临床应用进展
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.05.049
中图分类号：R289.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）05-0110-03
四神煎首载于清・鲍相《验方新编・两膝疼痛》：“名鹤膝风……病在筋则伸不能屈，在骨则移动维艰。久则日粗日肿，大腿日细……四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗，煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风……不论近久皆效”。该方深受后世医家的推崇而广泛运用于鹤膝风的治疗。兹对该方剂的研究应用情况总结如下。
1 功效主治与配伍
1.1 功效分析
陈氏等[1]认为，四神煎主要是针对痹病病机的三要素，即外邪侵袭、正气失调和痰瘀痹阻，具有补益正气、活血通经、祛痰通痹、消肿止痛之功。曹氏等[2]也认为该方是针对外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻病机确立的三大治法，即祛邪、扶正和通痹，功效是益气养阴清热、补肾活血、涤痰通络，尤注重正气，气足则邪出。一些学者总结其功效为益气养阴、清热解毒、补益肝肾、活血消肿[3-4]。符氏[5]认为，该方能益气发汗、化痰消肿、通络消痈、治痹定痛，力在除痹，但痹不能速通，故培本行滞。潘氏等[6]认为，鹤膝风病机是以肺、脾、肾三脏亏虚为本，以热毒、痰瘀为标，故以本方补气活血、通络涤痰、清热解毒。程氏等[7]认为本方能益气养血、活血通络、化痰解毒。曹氏等[8]认为，四神煎有开上、导下、疏中、清宣、降浊、泻中寓补的作用。陈钢认为，鹤膝风的基本病机是风寒湿热邪气乘袭，痰浊瘀血痹阻经络气血，故以四神煎清热除湿祛痰、疏经活血、通痹消肿[9]。李氏等[10]认为，本方具有清热解毒、益气托毒、蠲痹止痛作用。樊氏等[11]认为，本方扶正之功强，兼具祛邪之功，补而不滞，清而不寒，大汗而不虚。
1.2 方剂组成
1.2.1 君药 各医家对于君药黄芪的认识意见一致。房定亚认为方中黄芪益气补虚、行血除痹[3]。《本草述钩元》谓黄芪“通和阳气，利阴气……通营卫之功胜于桂枝”，重用黄芪大补脾肺之气，以资气血之源，使有形之血生于无形之气，寓通于补，行血通痹、消肿止痛，以阳生阴长，气旺血生[1，5]，取其益气健脾、利水消肿、透络通痹、解肌托毒之功[4]，用黄芪鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的[2，8]。《医学衷中参西录》认为“黄芪有透表之力”，陈士铎《辨证录・鹤膝风》云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也。”藉黄芪等药之力通行经脉，宣畅腠理，充实营卫，阳气旺盛，充足，自然汗出，而使邪有出路，随汗而解，故黄芪为君药。
1.2.2 臣药、佐药、使药 有医者提出石斛、牛膝共为臣药，认为久病伤津，久病必化热，故臣以石斛养阴清热、益胃生津、补肾养肝、强筋健骨，而牛膝能活血通经、补肝肾、强筋骨，与君药黄芪相配，黄芪补气升阳，牛膝引血下行，一升一降，气血同治，气行血行，通经利痹；择远志为佐，其性苦泄温通，疏通气血之壅滞，蠲痰消肿，豁痰强筋；以忍冬藤为使，取其通络之性大于金银花，助药达病所而除痹，诸药相伍，培本行滞，寓通于补[1，5]。
陈钢认为，方中石斛为臣药，助黄芪除痹；牛膝活血通脉、舒筋利痹；择远志为使，蠲痰消肿、豁痰强筋；金银花芳香而甘，入手太阴肺经，能开鬼门，逐邪外出[9]。潘氏等[6]认为，臣以石斛，助黄芪除痹，金银花清热解毒、疏散风热，牛膝补肝肾、强筋骨、通血脉而利关节，远志蠲痰消肿、豁痰强筋。李氏等[4]认为，石斛助黄芪除痹，牛膝活血通脉、舒筋利痹，远志蠲痰消肿，豁痰强筋，金银花清热解毒、疏散风热，逐邪外出。刘氏等[12]认为，鹤膝风属肝肾虚损之证，盖肝主筋，脾主肉，肾主骨，膝为筋、肉、骨之大会，宜大补气血肝肾为主，通散为佐，故四神煎以大剂黄芪补元气，实卫走表，石斛养阴起痿，远志散郁化痰、消肿止痛，牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通经，金银花入血分解毒散邪。顾氏等[13]认为，膝关节骨性关节炎产生原因乃脾胃产生及输布津液功能失常，使关节失去，磨损日久，致瘀血、痰浊阻塞脉络。四神煎方中黄芪健脾益气，恢复脾脏输布运化功能；石斛养胃生津，使脾运化有物质基础；远志祛痰，《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”；配合忍冬藤解毒通络，使炎性物质得以消除；牛膝引领诸药至病所。王氏等[14]认为，四神煎以五味药物组成而名四神者，因功效全在黄芪、石斛、牛膝、远志四味，黄芪甘、温，益气补虚，能行血而利痹，石斛甘寒而养阴，二药相合，则温而不伤阴，寒而不损阳，气阴两补，阴阳互调。
曹氏等[2，8]认为，牛膝性平、味苦，酸而降泄，走下焦入肝肾，可引血下行除痹；金银花清热解毒、疏散风热，二药相合，共为臣药，且牛膝有引经之功效。石斛为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者，石斛能益肾、益而涩元气、强腰膝、坚筋骨，《神农本草经读》云：“痹者，脾病也，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。”远志辛温，可蠲痰消肿、豁痰强筋。二药相配，共为佐药。
樊氏等[11]认为，牛膝益阴壮阳、强健筋骨、祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利；石斛养阴生津清热；远志补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消肿痛；金银花清热解毒之功颇佳，既可消除因瘀而化热的关节肿痛，又可制约黄芪温热之性。
李氏等[10]认为，方中金银花与黄芪配伍，一清一补，互相协同，共起益气扶正、清热凉血、托毒解毒之功，使毒邪外托透达，又可防止湿热毒邪炽盛、伤阴耗气之势；石斛生津养胃、清热养阴，亦可除痹、强筋健骨；川牛膝活血化瘀、通血脉、利关节、补肝肾、强筋骨，性善下行，走而能补；远志散结消肿豁痰。
1.2.3 其他 王氏等[15]认为，四神煎方中黄芪、石斛、川牛膝益气养阴、滋补肝肾、强筋骨，补其本之虚；远志可搜剔络脉、骨骱之痰浊，痰浊化解，络脉通畅，使伏于骨节、筋脉、经络之湿热毒邪无以依附，而透邪外出。程氏等[7]认为，四神煎方中重用黄芪为君药，益气升阳，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力；石斛养阴生津；金银花清热解毒。
2 关于药物剂量
四神煎方中使用大剂量的原因，与发病部位有关。病至下焦肝肾，病重势深，大剂重投，峻补精血，使药至病所，但超大剂量使用，必须在辨证论治基础上进行，才能保证其安全性。“辨证毒理学”的假说认为，药物“以偏纠偏”时表现的是药效，而当机体无“偏”时药物则表现出毒性[1]。陈钢在使用四神煎时，对药物的用量视患者病证的不同而区别对待。如川牛膝偏于活血，多用于实证；怀牛膝偏于补益，多用于虚证；忍冬藤偏于通经，故常改金银花为忍冬藤，以增加通经活络除痹的作用[9]。另外，患者的年龄长幼与人体脏腑气血的盛衰相关，故老年患者常用药量较轻、治疗时间较长。
四神煎药量亦可按具体病情作进退，肿痛严重时，黄芪可大量，如痛势顿减，可逐步减量[14]。临床运用时可以从小剂量开始，之后逐渐加大用量，以避免用量过大出现不良反应。方中黄芪用量最为关键，常用60～100 g；金银花可同煎，不必后下；远志用量大于15 g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般10 g即可[3]。
3 主治病种
3.1 鹤膝风
一般认为鹤膝风是一种非化脓性的膝关节疾病[14]，属“痹证”范畴，多因足三阴经亏损，阳气不足，其经脉行聚之处发病，表现为显著的水液停滞和继发障碍，足三阴经同病对促发鹤膝风具有明确的病理意义。有学者认为，对湿热毒所致关节红肿热痛、溃破流脓血者忌用，如感染性膝关节炎、结核性关节炎、肿瘤等，对体格壮实者亦不宜，对有心、脑、肝、肾功能不全者忌用，药汁乘热顿服，服后即暖睡，略加衣被助其发汗除湿，应避风，汗出即用干毛巾擦汗[16]。而另有学者认为，本病类似现代医学膝关节结核及类风湿性关节炎，故四神煎适用于膝关节结核或类风湿性关节炎，证属肝肾不足，气血亏虚，风邪外袭，阴寒凝滞者[17]。有学者认为，以肢体局部关节肿胀为主要临床表现的痹病都可用之，如痛风性关节炎急性发作期、类风湿性关节炎、跌扑损伤致指关节肿痛、单侧下肢肿胀等[9，12]。
3.2 膝关节骨性关节炎
潘氏等[6]将60例膝关节骨性关节炎急性期患者分为2组。治疗组予四神煎用双氯芬酸钠缓释胶囊治疗，对照组仅以双氯芬酸钠缓释胶囊口服。治疗2周后观察晨僵、关节肿胀、关节发热、关节压痛4项症状、体征和红细胞沉降率、C-反应蛋白。结果治疗组的总有效率为96.66%，对照组为73.33%，差异有统计学意义。顾氏等[13]用四神煎加乳香、没药、天南星为基础方治疗膝关节骨性关节炎30例，病程超过1年者加沙参、黄精，肿胀严重者加薏苡仁、白芥子，疼痛重者加木鳖子。结果显效18例，有效9例，无效3例，其中最快起效时间1 d，平均起效时间5 d。李氏等[4]将膝关节骨性关节炎关节镜清理术后患者分为2组，治疗组和对照组各18例。治疗组给予四神煎，寒虚证加桂枝、细辛、山药，瘀血证加桃仁、红花、地龙，湿热证加黄柏、苍术、薏苡仁；对照组给予萘丁美酮胶囊。结果治疗组关节肿胀、压痛、活动度等指标优于对照组，差异有统计学意义。
3.3 类风湿性关节炎
曹氏等[8]将50例类风湿性关节炎患者分为四神煎治疗组和湿热痹颗粒对照组。结果四神煎治疗组总有效率为92.0%，显效率为32.0%，湿热痹颗粒对照组分别为65.2%、8.7%；在中医症状积分、体征及主要化验指标方面，治疗组较对照组有明显改善，尤以关节局部肿痛、发热者佳。曹氏等[2]总结了冯兴华治疗类风湿性关节炎经验，认为邪气未除，正气已虚，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面，四神煎方中用药分别从气、血、痰、瘀入手，适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阻之证。李氏等[10]将活动期类风湿性关节炎患者分为2组，治疗组30例予口服四神煎加味，对照组30例予常规西药治疗。2个月后，2组症状及体征积分、红细胞沉降率、C-反应蛋白均较治疗前显著降低（P
3.4 强直性脊柱炎
王氏等[15]采用四妙散合四神煎治疗强直性脊柱炎51例，设柳氮磺胺吡啶组30例为对照组，3个月为1个疗程。结果治疗组中近期控制12例、显效27例、有效8例、无效4例，控显率为76.5%，总有效率为92.2%；对照组中近期控制3例、显效8例、有效11例、无效8例，控显率为36.7%，总有效率为73.3%，2组差异有统计学意义（P
3.5 其他膝关节炎症
樊氏等[3]用四神煎治疗多种膝关节炎64例，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎、风湿性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、膝关节滑膜炎，以四神煎为基础方随证加减治疗，4周为1个疗程，结果显效34例，有效28例，总有效率为96.87%，认为四神煎可以作为治疗膝关节炎的专方应用推广。樊氏等[11]用于治疗膝关节滑囊炎、创伤性关节炎和风湿性关节炎，均收到理想效果。
3.6 膝关节结核
刘氏[18]用本方治疗1例6岁儿童的膝关节结核，辨证属肝肾亏损、血气不足、痰瘀交阻者，用药16剂后，以补肾壮骨、养血强筋之剂调理善后而获痊愈。
3.7 神经系统疾病
程氏等[7]将糖尿病周围神经病变患者分为2组，治疗组予四神煎加味（黄芪、石斛、远志、金银花、鸡血藤、川芎、白芍）；对照组予维生素B1100 mg，维生素B12500 μg，每日1次肌注，疗程均为1个月。结果治疗组总有效率为97.1%，对照组总有效率为65.6%，治疗组明显优于对照组（P