分期辨治小儿肾病综合征临床分析
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.56
摘 要 目的：探讨小儿肾病综合征的分期辨治治疗措施及效果。方法：收治小儿肾病综合征患儿26例，观察中医分期辨治的诊治思维及临床用药效果，指导临床治疗实践。结果：26例小儿肾病综合征患儿，8例完全效应，16例部分效应，2例无效应，临床治愈率达92.30%。结论：分期辨治小儿肾病综合征有利于症状改善，促进肾功能恢复，是治疗的有效途径之一。
关键词 小儿肾病综合征 分期辨治 临床分析
肾病综合征（NS）是由于肾小球滤过屏障对血浆蛋白通透性增高、导致大量血浆蛋白自尿中丢失而引起的一种临床综合征。利用中医的独特优势进行诊治，取得了较为理想的治疗效果，报告如下。
资料与方法
2008～2010年收治小儿肾病综合征患儿26例，男18例，女8例，年龄7.6±2.4岁，病程30±4个月，均为原发性，24小时尿蛋白定量均超过3.5g，血浆白蛋白低于30g，所有患儿均结合临床病史、生化检查、肾功能检查 符合小儿肾病综合征的诊断标准。
临床概述：小儿肾病综合征在小儿肾脏疾病中的发病率仅次于急性肾炎，是小儿常见的肾小球疾病。国外报道小儿NS年发病率约2～4/10万，我国儿科泌尿系统疾病住院患者的调查结果显示，21%的患儿被诊断为NS。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。临床分为原发性、继发性和先天性3种类型，原发性肾病综合征约占小儿时期肾病综合征总数的90%，临床可见始自眼睑颜面，渐及全身的水肿，重者可出现胸水、腹水、心包积液，常伴有尿量减少、尿色变深。
方法：在西医治疗基础上进行分期辨治，调整和恢复肺脾肾三脏的功能。具体：①水肿期：在疾病初期、病变早期水肿较甚，临床多表现为脾虚湿困型、脾肾阳虚，对前者以五皮饮益气健脾，利水消肿，腹胀尿少加槟榔、厚朴；脘闷纳呆加木香、枳壳；肿甚伴胸腹水加葶苈子、车前子；汗多加浮小麦；对于后者以真武汤合黄芪桂枝五物汤温阳利水，偏肾阳虚加补骨脂、肉桂；偏脾阳虚加砂仁、黄芪、益智仁；大便溏薄加炒扁豆、苍术。临床还可见风水内侵型，用越婢加术汤加减，偏于风热者加板蓝根、桔梗疏风热，偏于风寒者加紫苏、桂枝散风寒。②进展期：在疾病发展过程中，在第二阶段需要开始使用激素治疗，患儿往往会出现诸多不良反应，此期多表现为肝肾阴虚、激素停药时还会有阳虚症状，此时应滋肾养肝，育阴潜阳，温补脾肾，用金匮肾气丸或杞菊地黄丸加减，胃纳欠佳加砂仁、陈皮；头痛头晕加夏枯草、石决明；盗汗加地骨皮，生牡蛎，脾肾阳虚加菟丝子、淫羊藿等。③缓解期：此期患儿表现为气滞血瘀、脾肾虚衰，重在益肾运脾，佐以活血化瘀，可用桃仁四物汤加减，血瘀明显加丹参、益母草、蒲黄，扶正降浊以温脾汤加味。④恢复期：此时多患儿尿多肿消，尿蛋白减少或转阴，多数患儿病情稳定，少有症状，但实邪未尽，患儿可见面色苍白、乏力怕冷、纳差舌淡、易感外邪等，临床表现为肾气亏虚，可用济生肾气汤加减，尿蛋白多加桑螵蛸、金樱子、芡实固肾气，血清蛋白低，水肿不退者加黄芪、当归、菟丝子益气补肾填精，化气行水。同时还应佐以益气健脾之品，如白术、山药以巩固疗效，防止水肿复发。以上方药水煎服，日1剂，分2～3次服，连用8周。
疗效判断标准：治疗8周后观察近期疗效。①完全效应：尿蛋白转阴，消肿；②部分效应：尿蛋白（++）或更少，消肿；③无效应：尿蛋白仍（+++）或更多。
结 果
26例小儿肾病综合征患儿，8例完全效应，16例部分效应，2例无效应，临床治愈率达92.30%。
讨 论
中医认为是因素体脾虚，运化无力，脾肾阳虚，气不化水，肝肾阴虚，寒湿凝滞使气血流通不畅，阻塞气机，以致肺、脾、肾三脏功能失调，故水溢肌肤而成病[1]。临床以肾小球基膜通透性增高为主的证候群，属中医“阴水”、“风湿肿”范畴，小儿患者的突出特点是高度浮肿，下肢、头面、躯干都可有浮肿，特别是组织疏松的部位更明显，如眼睑、阴囊等部位。水肿影响血液循环，使局部抵抗力降低，极易发生感染。
中医辨证是中医治疗的前提，通过中医诊治手段对患儿进行治疗用药，凋整阴阳，我们认为中医分期治疗是分型治疗的延续，在疾病的不同时期可能包括多种分型，因此分期治疗过程中应以分型治疗为基础结合各期特点进行中药治疗。本组患儿我们将疾病分为四期，包括水肿期、进展期、缓解期、恢复期，水肿期以脾虚湿困型为主，水肿消退期常见于疾病的后期，以肾虚为主，而大量蛋白尿期常见于邪盛正虚的水肿期或复发期，所以诊治用药时需根据病情临证灵活选用。对于缓解期和恢复期的患儿，应注意治疗时兼顾益肾活血。除上述分期外，临床还有报道指出按激素用量进行分期论治，根据激素治疗与疾病发展的不同阶段，判定正虚与邪实之偏胜、阴阳之消长，采用阶段性治疗措施。此外，还有学者指出按水肿与激素用量相结合分期论治，有水肿的激素诱导初期采用祛邪的方法，无水肿的激素撤减期采用扶正为主的方法，临证时还需在分期之外对症用药，如水肿明显者加车前草、扁蓄草、金钱草，顽固性水肿可加甘遂、千金子、沉香[2]。脾肾阳虚者加黄芪、党参、白术、茯苓，缓解期，激素减量或撤除阶段加仙茅、淫羊藿、山萸肉、麦冬。
参考文献
1 杜远，戴恩来.温脾肾治疗肾病综合征浅析[J].医学信息（中旬刊），2011，21（8）：125.
2 吕彩兰.肾病综合征从浊毒论治[J].河南中医，2011，18（9）：233-234.