腕头―月关节融合治疗月骨缺血性坏死(附5例报告)
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自1998年3月～2013年3月，我们采用头状骨-月骨关节融合术治疗5例月骨缺血性坏死疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料 本组5例，男3例，女2例。右侧4例，左侧1例。平均年龄21.6岁（17～25岁）。发病原因不明，术前均有腕部疼痛，背侧轻度肿胀，压痛，活动功能明显障碍，握力减弱，平均为20kg（14～25kg）。X线表现： 月骨均有密度增高塌陷和节裂，其他腕骨及其排列 无异常。
1.2方法 臂丛麻醉：在头状骨-月骨关节的腕背侧做一 横切口，将食指伸肌腱拉向桡侧，中指伸肌腱拉向尺侧，显露关节囊。确认头-月关节后，横行切开关节囊，再将腕关节尽量掌屈，显露头-月关节。用骨刀先切除头状骨头部的关节软骨，再切除其对应的月骨关节软骨。置腕关节于0位，用3mm直径钻头由头状骨头部背侧，经头-月关节向月骨钻一骨洞。在腕背侧另做一纵行切口，显露桡骨下端，并在其上取一骨针，直径与长短同上述骨洞，将骨针经头状骨钻孔插入月骨，固定头-月关节，如头-月关节接触不良，有缝隙，再取桡骨松质骨填塞。缝合关节囊，闭合切口。术中尽量保留头状骨背侧面的软组织附着，少剥离，以免损伤血供及腕中关节的韧带；保护腕背皮神经，防止损伤。术后将腕关节用前臂管型石膏固定功能位3月，并鼓励手指活动，防止掌指及指间关节僵硬。
2结果
术后3月X线观察，头-月关节均获骨性融合，月骨节裂消失，骨密度恢复正常，骨小梁清晰可见， 其他腕骨排列正常，无骨性关节炎。随访时间平均4年9月（1年1月/9年1月）。患者均已参加原工作，腕关节无痛，肿胀消失，稳定有力，握力平均增加 至25kg（20～36kg），腕背伸较健侧平均减少15kg（10～20kg），掌屈减少20kg。
3讨论
3.1自KienbOck（1910）报告月骨缺血性坏死后，80年来探索了很多方法：其中疗效较好目前仍被采用的可概括为几种方法：①月骨切除假体置换，植入物包括钒铭、丙烯树脂及硅胶等.早期常有假体脱位和半脱位等并发症：以后Swanson将假体改成深杯形，并保留掌侧弓骨支质骨及重建掌侧关节囊，获得较好效果，腕部有力，但仍然存在假体老化问题，远期效果难以肯定；②腕内关节融合术，以头-钩关节融合较为常用.头钩融合后阻止头骨向近侧移位压迫月骨，腕痛症状可明显减轻.适用于月骨塌陷的高度不超过2mm，但月骨坏死不能改善，腕部握力仍然减弱；③尺骨延长或桡骨缩短均衡关节面手术。Hulten研究Kienbock发现有23%的患者尺骨高于桡骨的变异：均衡尺-桡远侧关节面后，可减轻 桡骨远侧关节面对月骨的压力.减轻腕痛，但月骨坏 死和腕无力仍无改进； ④桡-近排腕骨固定术，可 达到稳定有力的腕关节.促使坏死月骨再血管化，适 用于腕关节继发严重；骨关节炎节和腕关节高度不稳定，以及其他改善性手术失败的病例：但腕关节活动明显受限，不适用于早期病例；⑤月骨切除及腕背筋膜瓣填塞并缝合主掌侧关节囊上.仅能减轻畹痛，不能改善握力；⑥月骨血管束植入、促使月骨再血管化，完成新骨替气.适用于早期病例：但完成新骨替代缓慢，进入坏死区的新生血管也可停止生长：在未完成新骨替代之前.如腕部不加制动月骨仍可接受来自头状骨和桡骨的压应力，继续塌陷，部分病例单纯采用长期外固定治疗，也可取得与血管束植入相同效果。由此看来，月骨坏死的治疗要达到既能保留月骨，促使再血管化，又能保存腕部无痛，稳定有力及最大活动功能，仍未解决，有待探索。
3.2头状骨-月骨关节融合术，本组5例术后3月均获骨性融合，坏死月骨均为新骨替代，恢复了活骨结构，保存了月骨；并获得无痛、稳定、有力的腕关节，腕部伸屈功能平均较健侧丧失15～20kg，疗效尚满意。本法有下列优点：①通过头-月关节融合，可促使月骨再血管化，完成新骨替代，恢复为活骨结构。头-月关节间骨针植骨固定，有利于关节骨性融合和坏死月骨的新骨替代。石膏外固定3月，不仅能为关节融合和新骨替代提供应力保护，而且能阻止来自近侧和远侧对月骨的压应力，防止月骨进一步塌陷。②正常腕部，舟骨骑跨两排腕骨，是稳定两排腕骨的联干，舟骨、月骨、头状骨和三角骨是腕部运动和稳定的解剖基础。月骨塌陷后高度降低，可使腕部稳定性减弱，但头-月关节融合后，能增强舟骨稳定两排腕骨的联干作用，使腕部稳定有力。③虽然腕和手部的旋转轴在头状骨的头部周围；头-月关节融合后，旋转功能受到影响，但月-桡关节仍可代偿。
桡腕关节和腕中关节都参与腕部伸、屈活动。头-月关节融合后，腕中关节的伸、屈活动丧失，这是本法的主要缺点，作者随访观察，腕关节功能平均伸腕仅丧失15°，屈腕丧失20°仍保留大部分功能，可以满足一般工作的需要，影响不大。
3.3适应证 月骨坏死早期，采用本法治疗效果最佳。若月骨已有塌陷，要求塌陷高度不超过腕部高度的比率，以免腕部不稳定。腕部正常高度的比率是头状骨旨远侧关节面到挠骨关节面的长度，与第3掌骨全长的比值，平均为（0.5±0.3）mm。本组5例，虽均有月骨塌陷，但其塌陷程度未超过此比率，故术后腕关节稳定有力。我们推测，如月骨塌陷严重，头-月关节融合后，可能仍较单纯月骨切除稳定，有待进一步探讨。编辑/申磊