常见症状的辨治(三)

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发热（三）

前文介绍了外感发热实证期的几种证候类型及其治法方药。外感发热的病理基础，是人体正气与外邪交争的反应。当正气未衰，邪气方盛时，正邪交争剧烈，所反应的证候便是实证；正邪交争的结果，无论邪气已退未退，只要正气衰弱，疾病便转入了虚证期，治疗就要以扶助正气为主。如果病邪已退，称为“邪正两衰”，此时治疗在于扶正；如邪气仍然嚣张，称为“邪盛正衰”，此时治疗在扶正的同时还需兼顾祛邪。虚证期包括阳虚、阴虚两类。

1.阳虚（包括亡阳）主要表现是怕冷，一般无发热，或原来发热而突然热退。这是因为阳气衰败，无力与外邪交争之故。同时还会出现四肢寒凉、出冷汗、气短促、面色苍白、神情淡漠、倦怠嗜睡，或心烦不宁，或呕吐腹泻、脉细而数、血压下降等症状。这种阳虚证候是在外感高热的过程中突然发生的，病情极为凶险，称之为“亡阳”，类似西医的休克，与杂病中的阳虚证大有不同。

亡阳属于中医所说的“脱症”，治疗以回阳固脱为大法，可选用参附汤（人参、附子）、四逆汤（附子、甘草、干姜）。在脱固阳回之后，如果还有邪气未除之症，仍应祛邪，如见有阴虚的症状，则应滋养阴液。

2.阴虚（包括亡阴）主要症状是舌绛无苔、干燥少津，甚至干枯而萎，口燥咽干，手足心热，心悸、耳聋，手指蠕蠕而动或手足抽搐，脉细数无力。治疗要以滋阴清热为主，可用三甲复脉汤（龟板、鳖甲、牡蛎、炙甘草、芍药、生地、麦冬、阿胶、麻仁）。若出现手足抽搐的症状，还要加入平肝熄风的药物，如天麻、钩藤、全蝎等。如果热邪未退，在滋阴的同时，也还要加入清热药物，如黄芩、黄连等。在热性病过程中，也有由于高热，汗出过多，阴液急剧耗伤而出现肌肤高热、汗出淋漓、心烦、口渴喜冷饮、舌干、呼吸短促、脉虚而数等症状的，则称为“亡阴”，也称“阴脱”。亡阴是阴液急剧耗伤形成，较之内科杂病逐渐形成的阴虚证要严重的多。治疗要大补元气，收敛阴液，可以用生脉散（人参、麦冬、五味子）加味。

阴虚与阳虚可以同时并见。亡阴严重可演变成亡阳。

这里还需强调的是：上面谈到亡阴者可能出现手足抽搐。在里热实证阶段，由于高热，也可能出现手足抽搐症状，称为肝风内动，或热极生风。二者虽然均有手足抽搐，但虚证者是阴虚所致，实证者是热盛造成，故前者以清热凉血为主，后者以滋阴为主，但两者均可加入熄风之药。

（二）内伤热病的证治：内伤发热也有虚实之别，但以虚证为多，病情较为复杂。一般说来，内伤热病很少有高热出现，或表现为低热，或体温不高而自感发热，大多起病缓慢。如久病体弱之后发热的，则属虚证，如阴虚、血虚、气虚等发热者；若在疾病过程中又有胃肠积滞，或气滞血瘀而发热的，为虚中夹实之候。虚者治以补益气血，实者则以祛邪为务，使邪去正安，则热可退。

1.气郁发热 五脏之气都有郁证，郁久则可发热。在原因上主要与情志损伤有关，在内脏方面则主要以肝胆两经为多。症状表现：每因情绪波动引起浑身发热，面部潮红、烦躁易怒、头涨耳鸣、睡眠多梦，妇女经前乳胀或月经失调。肝郁影响及脾胃，还常有纳呆、胸闷、嗳气、便秘等症状。治疗宜解郁清热法，代表方如丹栀逍遥散。

2.血瘀发热 这类发热可见于多种情况，如因跌扑、扭挫等损伤脉络；或内生痈疡（如肠痈等），气血瘀滞腐败；或气郁过久而致血瘀等，皆可形成血瘀发热。其症状特点除发热主症外，口干多不欲饮，患处疼痛，舌质紫黯，脉沉而数。其余兼症，则视原发疾病而异。治疗大法是活血行瘀，佐以清热。根据不同的病症选择方药。如因跌打损伤，瘀血留积所引起的胸胁疼痛、久而低热，可用复元活血汤（柴胡、当归、天花粉、桃仁、红花、炮山甲、酒大黄、甘草）；肠痈（类似急性阑尾炎）所表现的小腹疼痛，按之更剧，不便转动，腿缩较舒，身发高热，初起可用大黄牡丹皮汤（大黄、桃仁、丹皮、冬瓜仁、芒硝）急下瘀血。

3.积滞发热 这类发热多由饮食不节或不洁所致。常见的如食积证，见有发热、脘腹饱满、恶心欲呕、嗳腐吞酸，或腹痛便泻，大便臭秽，往往身热骤升，舌苔黄腻。治用消食清热法，代表方如保和丸（神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、麦芽、连翘）。若为大肠湿热积滞，而有身热、腹痛、大便脓血、里急后重等症者，则用消积导滞法，代表方如枳实导滞丸（大黄、枳实、黄芩、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻）。

4.阴虚发热 此类发热多因久病阴分损伤所致，如西医所说之结核病、肿瘤等，主要表现为午后身热、五心烦热、自觉热从肌骨间蒸发，两颧发红、盗汗失眠、形体消瘦，舌红少苔或无苔。脉细数。治疗予滋阴清热法，代表方如清骨散（银柴胡、胡黄连、地骨皮、青蒿、知母、鳖甲、秦艽、甘草）。又如肺劳（肺结核）骨蒸，咳嗽痰中带血，体弱自汗者，可选用秦艽扶赢汤（柴胡、秦艽、鳖甲、人参、当归、地骨皮、紫苑、半夏、甘草、生姜、大枣）。基本上不离滋阴清热的原则。

5.血虚发热 此类发热，多在失血之后，随之发热，或发热与失血同时存在。患者可见面色萎黄，神倦乏力，心悸气短，头晕目眩，舌淡苔白，脉细数。

血虚发热与阴虚发热有相近之处，因为血也属于阴的范畴。但阴虚发热以在下午为多，入夜逐渐减低；血虚发热则缺乏规律，稍有劳累即发热，轻者身不发热，但觉面部充血发烧，手足心热，体力疲乏异常。治法宜补血益气，佐以退热，可选用当归补血汤（黄芪、当归），或人参养荣汤（人参、白术、黄芪、肉桂、当归、熟地、五味子、白芍、远志、茯苓、甘草、姜、枣）去肉桂，加地骨皮、青蒿。

6.气虚发热 《内经》说：“劳者气耗。”故本类发热的特点，多因劳累或稍触寒凉即自觉发热。其热多在上午明显，午后即减轻或消退。伴有面色苍白、神疲体倦，畏恶风冷，饮食少思等症。舌体淡胖，脉大无力。治用甘温除热之法，代表方如补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、甘草、升麻、柴胡、秦当归、姜、枣）。方中重用参、芪以益气退热，佐以升麻、柴胡以升提中气，使清升浊降，气虚得复，则热势可退。此外，柴胡虽能升清，但也有退热作用，寓有标本同治之意。若气虚较甚而引致肾阳亦虚者，可兼见腰酸膝软、四肢不温等症，原方宜加巴戟天、白仙茅、淡苁蓉、鹿角片等温肾壮阳之品。

以上重点介绍了外感发热病，简要介绍了内伤发热病。李东垣《内外伤辨惑论》说：“外感则寒热齐作而无问，内伤则寒热间作而不齐；外感手背热、手心不热，内伤手心热、手背不热。”虽不尽然，但大抵如是，故而可供参考。