欣可聆预防人流术后宫腔粘连的临床研究
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[摘要] 目的 分析透明质酸钠凝胶在人工流产术后宫腔粘连中的预防应用及效果。 方法 选择在笔者所在医院行人工流产术患者500例，随机分为对照组和治疗组两组，各250例。对照组行常规人工流产术，实验组在人工流产术后宫腔内注医用透明质酸钠凝胶。两组术后均常规给予抗生素及益母草制剂服用。术后定期随访，观察两组术后有无粘连。 结果 治疗组术后宫腔粘连发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。同一年龄段两组宫腔粘连发生情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 人工流产术后宫腔内注入透明质酸钠凝胶具有减少宫腔粘连发生、不良反应少等优点，值得在临床推广应用。
[关键词] 透明质酸钠凝胶；人工流产；宫腔粘连
[中图分类号] R169.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）07-0151-03
Prevention of high concentration of medical sodium hyaluronate gel in the treatment of intrauterine adhesions after abortion
SHEN Bingqiu
Fertility Section，the Maternal and Child Health Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province， Jiaxing 314000，China
[Abstract] Objective To analyze of the application and effects of hyaluronic acid in the prevention of intrauterine adhesions after abortion. Methods A total of 500 patients undergoing abortion technique of the author’s hospital were randomly divided into two groups of control group and the treatment group， with 250 cases of each group. The control group was treated with conventional artificial abortion， and the experimental group was treated with intrauterine injection of sodium hyaluronate after abortion. Two groups were routinely given antibiotics and motherwort preparations after operation. Two groups were followed up regular after operation surgery and tested adhesions. Results Incidence of intrauterine adhesions after operation of treatment group were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P < 0.05）. The difference of the two groups in the same age intrauterine adhesions was statistically significant（P < 0.05）.Compared with the control group， menstruation after operation of treatment group were better. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Sodium hyaluronate gel injected into the uterine cavity after operation abortion has the advantages of reducing intrauterine adhesions and fewer adverse reactions， and worthy of clinical application.
[Key words] Sodium hyaluronate gel； Abortion； Intrauterine adhesions
人工流产术后宫腔粘连是指人工流产术中导致子宫内膜损伤，引起子宫肌壁的相互粘连。临床主要表现为月经量减少、闭经及周期性腹痛等。随着未婚先孕和生育前反复人工流产次数的增加，宫腔粘连的发生率也随之升高，人工流产术后宫腔粘连成为引起不孕不育的重要因素[1，2]。人工流产后，由于创伤的存在，如果不进行处理，会在损伤、血液残留、坏死细胞等刺激下产生宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）。本院在严格规范无痛人流手术规程的基础上，采用医用透明质酸钠凝胶（hyaluronic acid，HA）预防手术后粘连，进行对比观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月～2012年8月在笔者所在医院门诊就诊的要求人工流产患者500例作为研究对象。年龄19～48岁，初次流产267例，二次流产233例。停经
在征得研究对象本人知情同意的前提下，将人工流产患者分为对照组和治疗组，每组250例。对照组年龄19～48岁；治疗组年龄20～47岁。两组患者的年龄、流产次数、术前宫腔粘连、月经情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：采用常规无痛人工流产术。治疗组：采用常规无痛人工流产术，在无痛人工流产术全部做结束后，吸宫干净后用特制的一根长15 cm、内径2 mm的无菌塑料宫腔灌注导管将医用透明质酸钠凝胶宫腔内灌注至宫底部，平卧1 h。两组术后均常规给予抗生素及益母草制剂服用。
1.3 观察指标及评价标准[3]
术后不均行宫腔镜检查，一般行B超检查或下次月经来行宫腔镜检查。评价宫腔粘连的发生率、粘连的类型、粘连的程度及宫腔内创面愈合情况。观察两组术后阴道出血量及时间、首次月经复潮时间、宫腔粘连的发生率，B超检查有无宫腔积血、宫腔镜检查观察有无粘连。在观察期间在月经复潮后常规三维超声检查来判断宫腔粘连的发生率，有粘连再行宫腔镜进一步确诊。
宫腔粘连程度标准：①轻度：宫腔粘连范围3/4，宫腔壁粘合增厚，输卵管开口处及宫腔上部封闭。
1.4 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1、3个月宫腔粘连率及粘连类型比较
对照组中术后1个月58例发生粘连，其中22例为肌纤维性粘连，19例为中央性膜性粘连，周围型膜性粘连17例；术后3个月时发生45例粘连，其中28例为肌纤维性粘连，13例为中央性膜性粘连，4例为宫颈粘连合并宫腔积血。治疗组1个月时发生宫腔粘连的有29例，其中14例为周围型膜性粘连，10例为中央性膜性粘连合并轻度宫颈粘连，肌纤维性粘连5例；3个月时发生粘连的有17例，均为侧壁性膜性粘连。
术后1个月时，对照组的宫腔粘连发生率为23.20%，治疗组为11.60%， 两组宫腔粘连率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。3个月时，对照组的宫腔粘连率为18.00%，治疗组为6.80%，两组宫腔粘连率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 两组术后1、3个月宫腔粘连率比较[n（%）]
2.2 两组术后1个月宫腔粘连程度比较
两组不同粘连程度包括轻度、中度和重度比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 两组不同时间宫腔粘连程度比较[n（%）]
2.3 两组各年龄段发生宫腔粘连的情况比较
两组患者术后1个月各年龄段发生宫腔粘连的情况比较，年纪越小术后发生粘连的几率越高。同一年龄段两组宫腔粘连发生情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
表3 两组各年龄段发生宫腔粘连的情况比较
注：与对照组比较，χ2=11.31、13.56、31.88，*P < 0.05；与19～27岁比较，χ2=8.74、35.49，#P < 0.05
2.4 其他情况
两组术后阴道流液时间均为3～10 d，两组无不良反应发生。
3 讨论
宫腔粘连主要由吸宫和刮宫操作不当，造成宫颈管内膜及宫内膜过度损伤而引起的，临床表现为腹痛、月经减少或闭经、周期性腹痛、不孕及习惯性流产等[3，4]。人工流产是女性避孕失败之后不得已而采取的一种主要补救措施，可能引起感染、出血、继发性不孕、盆腔淤血综合征、子宫内膜异位症、自然流产等一系列并发症，最常见的是引起子宫内膜炎、输卵管炎和盆腔炎。这些炎症可能导致输卵管梗阻、盆腔广泛粘连，从而影响卵子的排出及和卵子的相会、受精[5]。近年来IUA发病率呈逐年上升趋势，人流术后远期并发症宫颈/腔粘连引起了人们的广泛关注。人流术前、术中操作规范化，以及术后干预治疗尤为重要[6，7]。
凡是可以引起子宫内膜或子宫肌层创伤的宫腔手术，都可以引起宫腔粘连征，如人工流产术、诊断性刮宫术、取环手术等。不规范的手术操作，如吸宫时负压过高、过度搔刮、吸刮时间过长，吸头、刮匙或取环钩等多次反复地进出宫颈口，均容易损伤子宫内膜基底层，造成组织的严重创伤，导致肌层组织致宫腔粘连[8]。具体过程：当内膜的基底层受到损伤时，在愈合的过程中，两侧的内膜粘连在一起。子宫在没有受孕的时候，腔只是子宫前后壁形成的缝隙，两层内膜是紧贴在一起的。受过伤的内膜，甚至已经暴露了的内膜下的肌层紧紧贴在一起，在愈合的过程中，会长在一起，形成粘连带甚至将宫腔封闭。这时候就叫宫腔粘连[9，10]。粘连的越严重，月经越少，甚至闭经。
受损部位发生炎性渗出，修复时宫颈粘连甚至瘢痕化；子宫、宫颈、阴道有炎症未治愈即行人工流产、或手术时不注意无菌操作或术后过早性生活均可继发感染，也是导致宫颈宫腔粘连的重要原因；此外，与前一次人工流产间隔时间太短，子宫内膜、宫颈管黏膜尚未完全修复，再次手术又受到损伤，也增加了宫颈宫腔粘连的机会[11]。宫腔粘连的主要临床表现为：①闭经（或月经周期过少）。宫腔完全粘连者，可出现闭经，使用雌激素、孕激素治疗也无效果。如果宫腔部分或轻度粘连，则表现为月经周期周期正常，但月经周期量稀少。②腹痛。一般发生在人工流产吸宫术或刮宫术后1个月左右。宫颈管粘连时（大部分发生于宫颈口处），子宫内膜有周期性变化，组织脱落形成的月经周期血不能排出，滞留于宫腔或逆流至输卵管、腹腔，出现周期性腹痛[12，13]。
医用透明质酸钠凝胶也叫玻璃酸钠，主要成份为透明质酸钠，辅料为氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钾。可用于子宫内膜异位症和肿瘤造成的盆腔粘连松解术后使用[13]。透明质酸是一种葡聚糖醛酸，主要分布于细胞质、细胞间质中，起与滋养作用，同时提供细胞代谢的微环境。透明质酸钠无种属特异性，具有极优良的生物相容性[14，15]。研究表明透明质酸有预防盆、腹腔术后粘连的作用，其作用机制可能是：①高分子量的SH有良好的作用，可减少伤口愈合过程中的摩擦，并减少血纤蛋白的渗出和沉积；②玻璃酸及其钠盐在液体中形成连续的三维空间网络，可起到机械的阻隔屏障作用，从而将受伤的组织与正常组织分隔开；③HA的机械屏障、作用可减少成纤维细胞的数量，限制细胞内粗面内质网和高尔基体的数量，并降低其分泌胶原的功能，从而抑制纤维性粘连的形成，在创面形成保护膜从而阻止粘连和骨化的形成，促进创伤的愈合；④在浆膜上形成保护膜，并且保留较长的时间，从而使器官表面覆盖的浆膜得到较好的修复；⑤减轻局部炎症反应和炎性细胞的浸润，减轻及抑制出血和渗出，减少形成永久性粘连骨架的血块数量，抑制血纤蛋白的沉积，防止子宫腔的粘连[16-18]。
本研究中，术后1个月时，对照组患者的宫腔粘连发生率为23.20%，治疗组为11.60%， 两组宫腔粘连率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。3个月时，对照组的宫腔粘连率为18.00%，治疗组为6.80%，两组宫腔粘连率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。患者使用高浓度医用透明质酸钠凝胶后，防粘连效果与国内外的文献报道一致[12]。
无痛可视人流手术因无痛、定位准、创伤小的特点，备受医界和患者青睐。本研究手术后采用医用透明质酸钠凝胶作为防粘连材料处理手术部位。采用高浓度医用透明质酸钠凝胶作为防粘连材料，对人流术后进行干预处理，处理手术创面，利用其黏附性等理化特性使术后粘连率大大降低[19-21]。结果显示，人流术中，通过使用透明质酸钠凝胶，来降低和预防粘连等并发症的发生，防粘连效果良好，且应用安全、副作用少，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2013-01-10）