慢性额窦炎鼻额区域CT解剖学特征及鼻内镜手术径路选择的研究

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【摘要】目的探索鼻额区域影像学研究的方法和鼻额区域影像解剖学特征及鼻额区域影像解剖学评估对慢性额窦炎手术径路的选择和术中指导效果。方法选择我院门诊接受鼻窦CT检查并住院进行经鼻内镜额窦手术的慢性额窦炎患者30例为观察组，无额窦病变者30例为对照组。按照经鼻内镜额窦开放术选择合适的、有个体差异的手术径路，以进行额窦开放术。结论影像解剖学信息为临床慢性额窦炎患者选择出合适的经鼻内镜手术径路，可以有效地指导手术操作。

【关键词】慢性额窦炎；CT解剖学特征；鼻内镜手术；径路选择

现代鼻外科技术的发展，使慢性鼻窦炎手术一次性治愈率明显提高，但依然存在着10%30%左右的复发率，其中以慢性额窦炎最高，治愈慢性额窦炎被鼻科界公认为是一种挑战[1]。本研究拟采用先进的VITAL2 （Version 4180） CT影像工作站对鼻额区域进行动态、立体观测，以致能充分地对鼻额区域进行影像学评估，指导经鼻内镜额窦微创手术径路的选择。

1基本资料

11观测对象选择我院门诊接受鼻窦ct检查并住院进行经鼻内镜额窦手术的慢性额窦炎患者30例，无额窦病变者30例。

12排除标准[2]及分组①排除标准：16岁以下额窦发育不完全者，额窦畸形者，额窦未发育者，额窦（包括鼻腔及其他鼻窦）肿瘤、外伤等病变继发额窦炎者，不纳入统计。②纳入标准：16岁以上年龄组接受CT扫描发现有额窦炎病变者（包含其他鼻窦有病变），即纳入额窦炎组。16岁以上年龄组接受CT扫描未发现有额窦炎病变，但发现其他鼻窦病变者即纳入对照组。

2方法

21CT扫描条件采用东芝Aquilion 64排（128层）CT扫描机（TSX101A）行鼻窦水平位螺旋扫描，上起额窦顶，下至硬腭，扫描参数120 kV，125 mAs，HP 410（PF：0641），层厚05 mm，重建层厚10 mm，层间距05 mm。

22VITAL 2（Version 4180）影像导航工作站将CT扫描图像传输至VITAL2 （Version 4180）影像导航工作站后进行三维重建并进行立体、动态研究。

23观测内容①评估额窦整体情况（发育、变异和炎症情况）。②测量额窦大小：在水平位通过左右和上下滑动鼠标分别锁定额窦前后、左右的最大径，在冠状位上测量左右径，在矢状位上测量上下径和前后径。③测量额窦口前后径、左右径和额嘴厚度：在水平位上用鼠标锁定额嘴后部到额窦后壁与前颅底交界处的最短距离为额窦口的前后径，在矢状位上测量额窦口前后径和额嘴厚度，在冠状位上测量额窦口左右径。

24经鼻内镜额窦开放术路径的选择根据不同情况采用手术方式如下：①额窦口和额隐窝仅被息肉样组织和水肿的黏膜阻塞，没有骨性阻塞时，术中只需切除上述病变组织即可。②鼻丘气房向后、筛泡气房向前、钩突终末气房向上过度发育，导致额隐窝狭窄或完全阻塞时，手术需充分切除这些过度发育蛋壳样气房，其中以钩突上端附着为标记的手术方式称Friedman M术式，以鼻丘气房为标记的手术方式称“Wormald PJ术式”。③上述气房向额窦口或额窦内侵入或额嘴过度向后发育，导致额窦口或窦内阻塞时用电钻向前扩大额窦口或进行Lothrop手术或选择鼻内外联合手术。

25统计学方法两组数据使用统计软件包SPSS 100 for Windows 进行卡方检验，P

3结果

31两组手术路径选择及成功率两组患者术中皆顺利开放额窦额窦炎组30例56侧，根据CT观测结果，41侧无骨性阻塞，清除额窦口和额隐窝阻塞阻塞之息肉样组织和水肿的黏膜；侧有鼻丘气房、筛泡气房或钩突终末气房异常发育致额隐窝狭窄，予以切除；1侧鼻丘气房向后过度发育阻塞额窦口，用电钻扩大额窦口。30例患者均充分保护窦口及额隐窝后上方黏膜，其他窦腔病变均作相应手术处理。对照组30例52侧鼻窦病变者切除钩突后即以筛泡基板（前壁）为后界，以钩突残端为内界寻找额隐窝，清理堵塞引流之病变以通畅额隐窝开放额窦，再相应手术处理其他鼻窦之病变。两组患者术中径路和术前选择后设计的径路符合，不需要改变径路，手术成功率均为100%。

32术后效果所有患者随访6～12个月（平均9个月），术后鼻窦炎的主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价：治疗组患者30例（56侧），52侧治愈，3侧好转，1侧无效：对照组患者30例（48侧），32侧治愈，15侧好转，1侧无效，两组患者的有效分别为9848%、9643%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=13724，P>005）。见表1。

讨论

由于鼻额区域变异较大，又不可能进行活体解剖，因此影像学研究方法是认识每一个患者鼻额区域解剖结构和术前评估最合适的手段，本研究将采用先进的影像学方法（东芝Aquilion 64排（128层）CT扫描机（TSX101A）及相关软件）对鼻额区域的额窦引流系统进行动态、立体地详细研究。额窦、额窦口和额隐窝被认为是额窦引流系统“三位一体”的功能单位[3]。随着经鼻内镜额窦手术的出现和完善，提出了额窦引流系统的概念并得到重视[6，7]。

慢性额窦炎的手术治疗方式经历了一百多年的艰苦摸索，至今仍被认为是一种挑战[8]。额窦手术根据手术径路的不同，可将额窦手术分为鼻内径路手术、鼻外径路手术和鼻内外联合径路手术。Macbeth评价额窦手术时写道“慢性额窦炎的治疗问题是鼻科学领域最为棘手的问题之一” [9]。鼻内镜外科学的发展，提高了额窦炎的治愈率，但是美国的Friedman仍然写道“额窦和额隐窝区域的手术是目前鼻内镜外科手术中难度最大和最富挑战性的手术”。因此，近年来除了额窦引流通道的影像解剖学的研究外，额窦手术技术的研究，特别是手术径路的选择同样成为鼻科学研究的热点。

在临床上，往往因为没有对每一个患者术前进行详细的影像学评估，经常出现手术径路的选择和手术操作不当，使额窦口开放不够或黏膜损伤过度以致术后引流通道再次狭窄，而导致慢性额窦炎复发。因此本研究拟在影像学的指导下更进一步地研究慢性额窦炎手术径路特别是经鼻内镜额窦开放术，为临床上不同类型额窦炎患者选择合适的、个体化的手术径路。

参考文献

[1]李羚，冯益进，徐永田.CT检查在鼻内镜下额窦开放术中的作用.安徽医学，2005，26（6）：536537.

[2]张念凯，温君风，李娜.鼻内镜下筛窦手术安全标志的解剖学测量.青岛大学医学院学报，2005，41（1）：2526，28.

[3]储宇霄.鼻内镜下鼻丘气房的处理对术后额窦引流的影响.当代医学，2009，15（31）：85.

[4]闫建齐，甄杰，张志勇，杨萍.歼击机飞行员鼻窦冠状扫描CT影像分析.第四军医大学学报，2000，21（06）：670672.

[5]，谢景华，吴晓钟，高雄辉.鼻内镜下鼻丘径路治疗额窦病变.临床医学，2010，（04）：4546.

[6]薛卫国，程绍光，薛炜玲.鼻内窥镜下中鼻甲处理.耳鼻咽喉头颈外科，1997，（02）：7375.

[7]周兵，韩德民，张罗，何利平，王振常，刘湘燕.额窦引流通道的影像学检查及解剖研究.耳鼻咽喉头颈外科，2001，8（04）：233236.

[8]沈懿，刘莎，汪若峰，胡汝珍，孙瑞鹏，周兵.鼻科学部分解剖名词小议.耳鼻咽喉头颈外科，2002，9（02）：封三.