显微外科在电接触烧伤中的应用

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[摘要] 目的：探讨应用显微外科修复电接触烧伤的方法和特点。方法：对30例电接触烧伤所致组织缺损分别采取带血管蒂岛状皮瓣、游离皮瓣、跨区供血反流轴型皮瓣等方法进行修复。结果：30例患者34块皮瓣中，32块全部成活，2块皮瓣远端少部分坏死，经间断换药愈合。结论：显微外科是修复电接触烧伤的重要手段，手术方式的选择、术区清创、血管情况的判定是手术成功的关键。

[关键词] 显微外科；修复；电接触烧伤

[中图分类号]R647 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（b）-017-02

电接触烧伤在临床上较为常见，创面大多较深，且多位于功能部位，血管损伤严重，多属毁损性创面范畴，修复困难，显微外科技术的发展，为电接触烧伤的修复提供了良好的手段，我院自2002年以来对30例电接触烧伤患者进行多种方式的显微外科修复，取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例，男28例，女2例，年龄19～61岁，平均34.3岁，其中高压电烧伤27例，低压电烧伤3例。

1.2 手术方法

根据创面范围、损伤程度及患者的全身情况，使用多种皮瓣手术34处，其中食指背侧岛状皮瓣10例次，指动脉侧方岛状皮瓣8例次，腓肠神经逆行岛状皮瓣5例，耳后乳突区反流轴型皮瓣2 例，背阔肌游离皮瓣2例，股前外侧游离皮瓣2例，足背游离皮瓣2例，趾蹼游离皮瓣3例，手术时间为伤后3～35 d，皮瓣大小：1.5 cm×1.5 cm～15.0 cm×30.0 cm。

2 结果

本组30例患者，32块皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合率94.1%，2块皮瓣远端小部分坏死，分别为腓肠神经逆行岛状皮瓣1例、足背游离皮瓣1例，创面经间断换药后愈合，占5.9%。其中24例患者术后6个月～5年随访，功能、外观均满意。

3 讨论

3.1 电接触烧伤的损伤特点

电流通过人体的“入口”与“出口”烧伤最重。由于各部位组织结构与导电性、对热损伤的耐受不一致以及触电时身体各处电场分布的差异，造成各组织损伤不同，电烧伤可表现为“多发性”、“节段性”以及肌肉的“夹馅状”坏死、骨周围“套袖状”坏死等复杂多样化表现[1]，烧伤后深部组织损伤明显，水肿严重，压力升高，使循环受到障碍并造成更多的继发组织坏死，血管损伤严重，局部形成微血栓，造成组织“渐进性”坏死，这种过程可持续10～12 d[1]。这些特点决定了电接触烧伤与其他损伤的修复存在着明显不同。

3.2 组织活性和血管情况判定

电接触烧伤手术时清创是必不可少的步骤，且难度较大，如清创范围小，残余坏死组织感染可严重影响手术效果，如清创范围过大有造成不必要组织缺失，修复更加困难，所以清创时对组织活性的判定至关重要，电接触烧伤肌肉组织活性判定的常用方法见表1。

神经、肌腱活性判断较为困难，伤后外观变化不明显，但与健康的神经、肌腱相比，失去了原有的光泽，呈灰白色，松止血带后肌腱周围组织和神经膜上小血管不流通，也可采取亚甲蓝活体组织染色法，术前48 h在术区注射，坏死组织被染成蓝色，而活组织不显蓝色。

血管情况判定：对血管情况判定尤其重要，直接关系到手术的成败，烧伤的血管呈青紫色，管径膨大，血流停止，切开后可见凝固的血栓或呈暗红色泥状，沈祖尧认为，单纯血管内膜损伤远超过肉眼观察到的血管壁损伤的范围，单纯血管内膜损伤可造成血管栓塞，不适宜在此处行血管吻合游离皮瓣移植术[1]。

利用99mTc亚甲基二膦酸闪烁显像法、数字减影（DSA）、B超和彩色Doppler等方法判定血管损伤程度取得了较好的效果，尤其是使用B超和彩色Doppler能清楚地显示血管管腔内膜、血流的情况，检查方便，无创，为电烧伤血管损伤程度判定提出了一条新途径，为提高手术质量提供了确实的保障[2]，对于基层医院，值得推广普及。

3.3 手术时机的选择

手术一般在伤后3～10 d进行，如伤后较长时间后入院，创面合并感染的患者则需要行创面细菌学检查，有针对性的用药控制创面感染后行手术治疗，电烧伤患者易合并各脏器的损伤，需待脏器功能恢复，患者能耐受手术后进行手术，否则风险较大。

3.4 手术方法选择

3.4.1 手术首选带血管蒂的轴型岛状皮瓣进行修复，本组病人采取食指背侧岛状皮瓣10例次、指动脉侧方岛状皮瓣8例次，同时也使用腓肠神经逆行岛状皮瓣、耳后乳突区反流轴型皮瓣等岛状皮瓣，这些手术操作相对简单，皮瓣血运好，抗感染能力强。

3.4.2 对于复杂的腕部电接触烧伤，尺动脉、桡动脉同时受损，手掌电接触烧伤，足跟骨大范围暴露的电接触烧伤，可采用游离皮瓣修复，例如背阔肌游离皮瓣、股前外侧游离皮瓣、足背游离皮瓣等，预后好，但手术难度较大，对操作者显微外科技术要求高。

3.5 手术操作要点和注意事项

①能用岛状皮瓣转移修复的创面尽量不用吻合血管游离皮瓣；②应清除所有坏死的，失去活力的组织皮肤、筋膜和肌肉组织，包括间生态组织，对神经和肌腱组织，除已发生明显液化坏死和感染的需切除外，对外观结构完整的一般予以保留[3]；③行游离皮瓣修复时，术中剥离血管后，至肉眼观察血管外观完全正常后再向近端延伸5 cm以上；④术中应用苯扎溴铵、过氧化氢、生理盐水反复清洗创面；⑤注意皮瓣血运，对于电接触烧伤显微外科修复后常见的并发症，如动脉血栓、血管破裂出血等要及时处理。皮瓣下血肿在12 h内清除，有可能挽救皮瓣，如超过12 h，则可造成不可逆损伤，皮瓣很难成活[4]；⑥应用皮瓣下引流，加强预防感染和抗感染治疗。

[参考文献]

[1]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，2001.183-192.

[2]郭振荣.烧伤学临床新视野[M].北京：清华大学出版社，2005.312.

[3]常致德.烧伤创面修复与全身治疗[M].北京：北京出版社，1993.124.

[4] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999.144.

（收稿日期：207-06-23）

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