完善自身建设 做好医保经办工作

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摘 要：医保经办工作面对医疗机构和参保人，既要做好管理、协调，更要搞好服务；作为经办单位要明确自身的定位，确定自己的职责；健全经办机构和服务环境的设置；学习、研究、落实各项医保政策，制定各项规章制度，梳理工作流程，提供服务效率。

关键词：自身建设；提质增效；搞好服务；

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2014）-04-00271-01

我国医疗保险制度改革正在稳步推进，各种医疗保险政策正在融合，覆盖的范围正在不断扩大，这对我们医保经办机构的职责和任务提出了新的要求，如何做好医保经办工作？这一课题需要我们不断地研究和探索。

一、从主管部门到各级经办单位都应重视、采取具体措施是做好医保工作的关键。

（一）高度认识，具体要求。做好参保人的医保工作，医疗经办机构领导不仅需要在人员、设备及经费上给予足够的重视，而且需要明确“医保工作无小事”，要做到思想统一，要求明确，认识到位，信心坚定。分管领导要亲自抓，各级管理单位要逐级落实，认真做好分管科室的各项工作安排，积极统筹各科室间的职责往来。要确保做到组织领导到位，责任落实到位，监督管理到位，确实做到工作有人抓，业务有人干，各负其责，各尽其职，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好医保工作关键在于制定科学合理的政策机制，关键在于实施高效的适用措施。这就需要分管领导根据医保政策，建立新的管理机制，认真研究医保政策调整内容，精心组织实施，认真规划工作布局，大胆探索和创新运行机制，采取新的管理措施，落实医保政策的分析和传达，监督检查各科室的医保工作情况，保证新制度的平稳过渡。同时要总结本地实际，借鉴和参照周边同行的做法，按照让参保人得到实惠的原则，制定出台具体操作性和可行性的参保实施方案，形成惠及服务辖区参保人的医保体系。

二、制定健全制度，监管规范是做好医保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3个环节，严格执行并进一步完善医保基金管理制度。在收入环节，要做到参保人员应缴费用和政府补贴要应收尽收，充分利用现有的金融服务网络，经办机构和基层联络人员尽可能不过手现金；在管理环节，医保基金无论从哪个渠道征缴和划拨，都要纳入社会保障基金统一账户管理，并单独列支，重点监控，问题稽查相结合的机制，减少不合理支出；同时做好说明解释工作，以得到居民和医疗机构的理解和支持。

（二）规范各个环节的管理。在“两定”管理中，实行制度管理、协议管理、跟踪管理。对符合标准的医院和药店通过签订协议进行定点管理，规定医院应该达到的服务质量和应满足的条件。医审、医管科人员应采取定期查房、查院，包片包院方式，实行全程跟踪服务管理，市内查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就医前台的事前监督，通过查房查院，防止了资金的流失，堵塞医保基金支出漏洞。

（三）强化信息数据管理。继续加强医保数据管理，深入研究和开发医疗保险计算机管理软件程序，做好医保卡密码设置的研究工作；进行加强信息统计工作，参照职工医保制度设置，进一步补充居民特有的分类指标，并要进行单独分析。通过分析，寻找规律，发现问题，完善政策和相关标准。同时信息科统计的信息及时分析的结论，应与财政部门、卫生部门及医疗机构、民政部门共享。

（四）优化医保申请管理流程。要制定简便易行的居民经办服务办法，方便居民登记、参保、缴费、报销统一协调的工作程序，建立完善各项工作流程、标准和规范。另外在报销环节，最好制定一个简易好懂的公式，让居民自己就能算出个人自付多少和医保统筹支付多少了。

（五）强化基金安全做到专款专用。医保经办机构要与定点医疗机构加强信息合作，建立就医费用网上结算，医保基金网上支付的通道，并为每个参保人办理专用的医保卡，方便参保人在医疗机构刷卡看病，既减少现金流量，提高报销效率，又便于医保基金的管理；另医保经办机构还要与银行加强协作沟通，为安全起见，为每一位参保人办理医保专用存折（或银行卡），报销的费用直接计入医保存折，方便参保人支取的同时，也加强了对资金的管理。

三、强化业务，注重效率是做好医保工作的前提。

（一）强化业务素质，不断提高服务质量。1、结合实际工作，工作人员要认真学习业务知识和上级的政策以及有关制度规定，提高依法办事的能力和水平。医保政策在不断完善，参保人员的利益在这些政策变化中不断提高，加强学习是每一位医保经办工作者都需要抓紧的事。医保经办工作者应以《社会保障法》和新出台的《劳动保障政策法规》和《医疗保险业务知识》为学习的平台，从中汲取知识，夯实基础，并把学习的劲头落实到各项基层工作中去，努力提高办事的能力和服务质量。2、规范工作程序，严格执行《基金管理制度》、《业务管理制度》、《基金核定制度》、《财务管理制度》等，建立岗位之间、业务环节之间的相互监督、相互制衡的机制，通过设立党员先锋岗和优质服务岗、服务明星岗等，努力营造医疗保险有序运行的“硬环境”和提供优质服务的’软环境”，把医疗保险发展与参保服务有机结合起来。3、落实和考核各级机构的专业知识和服务技能，每年的社保工作检查：对制度的落实，工作环节执行，服务的满意度，以及出现的问题，都是一次很好的促进和提高。

（二）注重工作效率，不断提高服务水平。1、实现电脑化管理，提高效率。为了促进医疗、工伤、生育保险核定的信息化、科学化管理，方便参保单位和参保职工，信息部门应不断完善和修复各险种数据管理和理顺数据间的勾稽关系，加强各部门的信息系统维护共享，建立高效的信息化服务网络环境。2、注重“人性化”服务，提高服务水平。医保经办机构是医保政策的执行窗口，对于广大参保人员，提高优质的服务是我们职责。我们需要建立办事高效，运转协调，职责分明，服务承诺制和跟踪服务制，从开展政策咨询，参保，审批等各环节都体现出优质的服务，把医疗保险工作真正定位到参保人员服务上。3、加强经办单位文化建设，塑就内涵，形成自身风格；树立“以人为本”的服务理念，服务于民，服务是航标，满意是宗旨；建设一只精干、高效、敬业、奉献的经办队伍；正确理解和落实相关政策，坚持原则，灵活、人性化服务；努力创造好的服务环境，体贴、体惜我们的参保人，把国家为人民群众办的好政策体现出来，让群众感受得到，构建和谐环境。