医源性膀胱损伤16例诊治分析
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【摘要】 目的 探讨医源性膀胱损伤的原因及防治方法。方法 对本院16例医源性膀胱损伤患者的临床资料进行分析。结果 术中发现膀胱损伤11例,10例及时行膀胱修补术治愈,1例留置尿管2周治愈,术后发现5例,2例长期引流治愈,3例膀胱阴道尿瘘于3个月后行经膀胱途径瘘管切除修补术治愈。结论 医源性膀胱损伤重在预防,术中及时发现和治疗,可避免二次手术,术后出现尿瘘,选择合理治疗方案可提高治愈率。
【关键词】医源性;膀胱损伤
医源性膀胱损伤是泌尿外科、妇产科及普外科严重并发症,我科于1997年3月至2010年3月共收治16例,报告如下。
1 临床资料
本组16例,男4例,女12例,年龄22~65岁,平均45岁,泌尿科损伤5例、妇产科损伤9例、普外科损伤1例、经阴道无张力吊带术1例,术中发现11例,膀胱壁不规则裂口长约0.5~2 cm,术后发现5例,4例以膀胱阴道瘘症状出现,向膀胱注射亚甲蓝见阴道内流出蓝色液体,1例表现为尿性腹水。
2 结果
膀胱肿瘤经尿道电切术致膀胱穿孔3例,术中发现2例,其中1例立即改开放手术,1例电切术后留置尿管2周治愈,1例术中未发现膀胱穿孔,术后16 h尿管不通畅,发现尿外渗进入腹腔,经腹腔穿刺引流1 d和粗口径尿管引流3周治愈;膀胱结石经碎石钳碎石致膀胱穿通伤2例,均改耻骨上膀胱切开取石和膀胱修补治愈。根治性子宫切除术损伤膀胱6例,剖宫产术损伤膀胱3例,手术中发现5例,行膀胱修补,留置尿管1周治愈,术后1周~1个月发现4例,其中1
例留置尿管引流40 d自行痊愈,3例留置尿管引流、抗感染和支持治疗3个月后行膀胱途径修补治愈。普外科疝修补术中误将膀胱切开1例,缝合膀胱留置尿管1周治愈。经阴道无张力吊带术中膀胱穿孔1例,留置尿管1周治愈。
3 讨论
医源性膀胱损伤常见原因有泌尿外科腔内操作不熟练,妇产科盆腔炎症及恶性肿瘤粘连、孕妇子宫挤压膀胱底部位置偏移、术中大出血使术野不清,普外科疝修补术中对解剖不熟悉、经验不足,经阴道、尿道和腹腔镜的手术器械损伤等。手术中创面出现膀胱裂口、尿瘘、可见导尿管等即可明确诊断,但术中电灼伤、缝扎、钛夹止血等损伤造成膀胱壁缺血坏死,则往往在术后才出现尿瘘,向膀胱内注射亚甲蓝和膀胱镜检可辅助诊断。
本组泌尿科手术损伤膀胱与医生经验不足有关,膀胱肿瘤电切应由浅入深,避免挖掘式电切,充盈膀胱时水流不宜过急,膀胱内液体不宜过多,在相对静止水流中电切比较安全,否则膀胱内压力与膀胱壁厚度不断变化,不宜掌握电切深度而发生膀胱穿孔,如果手术开始时就将膀胱切破,需改开放手术,如果术中肿瘤切除后膀胱破裂,腹膜内穿孔多需开放手术修补,腹膜外穿孔留置口径较大尿管引流一般可治愈,如经引流仍有尿外渗,则需行开放手术修补。膀胱结石经尿道机械碎石时,碎石钳直接戳伤或钳夹结石时夹住膀胱壁,可引起膀胱穿通伤,常有血尿和下腹部冲洗液形成的包块,碎石钳插入尿道膀胱时操作应轻柔缓慢,避免出血造成视野模糊,视野不清时应立即更换冲洗液,碎石前应充盈膀胱,使黏膜皱褶消失,避免夹住膀胱壁,如穿通至腹膜外,留置尿管引流膀胱尿液,如穿通至腹腔内,则需改开放手术修补膀胱。经阴道无张力吊带术中弧形穿刺针的走向应尽量贴近耻骨后方,同时以导引杆控制膀胱颈及尿道的位置,可有效降低膀胱损伤的机会,本组1例术中膀胱镜检查发现穿孔重新穿刺,留置尿管1周痊愈。
妇产科手术引起膀胱损伤常见,在根治性子宫切除术发生率约0.3%~3.7%[1],如果在术中或术后24 h内发现膀胱损伤或尿瘘,应立即进行修补,术后数天或数周发现膀胱阴道尿瘘,瘘道较小者,留置尿管引流3~6周,有的瘘道可自行闭合,本组1例经保守治疗愈合,对于较大瘘口或合并感染者,一般认为应延迟在手术后3个月行修补术,此时瘘管周围组织炎症水肿减轻,可提高手术成功率[2],泌尿科医生一般经膀胱行修补术,关键是充分切除瘘管及其周围瘢痕组织,分离膀胱黏膜、膀胱壁肌层和阴道壁,然后逐层缝合,各层缝合口错开或相垂直,缝合时必须无张力,本组3例经膀胱修补均一次成功。
普外科疝修补术可能损伤膀胱,少数病程较长的滑疝,膀胱可随腹膜下移而成为疝囊壁的一部分,手术时如发现疝块表面有丰富的柱状肌肉,应怀疑是膀胱的可能,如不慎将膀胱切开,立即将其缝合,留置尿管7~10 d。
近几年腹腔镜手术发展很快,在盆腔手术过程中盲目穿刺、使用电凝器械造成热灼伤等可致膀胱损伤,术中应留置尿管排空尿液,掌握正确的穿刺技术,尽量使用有带电屏蔽的电凝装置以减少热损伤的发生。
医源性膀胱损伤重在预防,术中及时发现正确处理,可痊愈无并发症,术后出现尿瘘,选择合理治疗方案可提高治愈率。
参考文献
[1] Mendez LE.Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery.Surg Clin North Am,2001,81:897-923.