重型颅脑损伤气管切开患者的观察与护理
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【关键词】颅脑损伤;气管切开;观察;护理
重型颅脑损伤患者因咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物明显增多或血块堵塞鼻腔，易导致气道受阻出现窒息。为确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，常行气管切开术。气管切开术虽然改善了肺的通气，倘若护理工作不到位，可直接引起肺部感染等并发症。2001年2月至2005年12月，通过对89例重型颅脑损伤行气管切开术患者的精心护理，获得了满意的效果。现将护理体会总结报告如下。
1 临床资料
本组89例患者，其中男60例，女29例，年龄31~72岁，平均42岁。留管时间1 d~5个月，平均20．5 d。使用的套管均为一次性气管套管。本组13例患者术后24 h内死亡。14例患者住院4~7 d因原发病危重抢救无效死亡；62例生存。
2 护理
2．1 密切观察病情 采用多功能监护仪，注意患者的神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及SaO2变化；观察伤口渗血情况；观察分泌物性状和量，定期采样作细菌培养和药敏试验，以指导临床有效用药；观察各种管道的通畅情况，做到能随时掌握患者的病情变化。
2．2 心理护理 患者常呈昏迷状态无自主运动及意识,不需特殊的心理护理。而患者家属往往因患者突发意外,且病情危重而难于接受,因此需要耐心细致地做好家属的工作,使之正确了解气管切开对帮助患者度过难关的重要性,以便更好地配合治疗和护理。
2．3 环境的管理 置患者于重病房内,保持室内安静、清洁、空气清新室温维持18℃~22℃，相对湿度60%~70%，室内地面用2%次氯酸钠消毒液拖地2次/d。严格控制探视人员，患有上呼吸道感染、皮肤病患者不得入内。定期进行空气培养。
2．4 减少口腔细菌的定植 加强口腔护理，根据口腔pH值选用口腔清洗液[1]，pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低采用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%~3%双氧水或生理盐水擦洗，必要时在口咽部使用非吸收性抗菌膏涂擦，用多粘菌素E、两性霉素B或妥布霉素各2%的软膏涂擦黏膜或口咽部，每6 h 1次，防止感染发生。
2．5 防胃内容物返流 病情允许时，患者头部应抬高30°，尤其是鼻饲时抬高30°~45°，并保持1 h；鼻饲应取少量多次，鼻饲后30 min免翻身拍背，减少胃内容物返流降低肺部感染机会。
2．6 气管套管的护理 气管套管固定松紧适当，气管、头、胸要在一直线上，翻转时要同时转动避免套管活动刺激黏膜或套管脱出；一次性使用气管切开插管的气囊应随时观察气囊是否漏气，如有漏气，应适量补充气体，以防套管滑脱，但气囊压力也不能过高，应小于20 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，一般注气5~6 ml,6~8 h放气1次，每次放气5~10 min，以防压迫气管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧。
2．7 换药 气管切开处皮肤每日用生理盐水清洁，碘伏消毒，再以无菌开口敷料覆盖伤口。如果敷料被血或分泌物污染，随时更换，保持切口处清洁干燥。
2．8 保持呼吸道湿润 气管切开患者由于失去了呼吸道对吸入空气的加温、加湿这些屏障作用[2]，容易引起气道阻塞形成肺不张和继发感染等并发症，常用下列方法湿化:①持续湿化法:生理盐水加化痰剂混合液经微量泵持续湿化气道，并定时有效吸痰，持续湿化对气道无刺激，可减少痰痂形成、刺激性咳嗽和气道出血，大大降低下肺部感染的发生率，减少了吸痰次数和低氧血症的发生，缩短气管切开带管时间，提高了护理质量[3];②间歇湿化:生理盐水500 ml+庆大霉素160 000 U+糜蛋白酶4000U，每次吸痰前缓慢注入气管2~3 ml，每日总量约200 ml;③雾化吸入:4次/d或酌情使用;④气管口覆盖双层纱布，纱布以湿化液随时保持湿润。
2．9 吸痰护理 及时吸痰，动作轻柔，减少对管壁的操作。选用硬度适中，表面光滑，内径相对大的吸痰管，但吸痰管直径应不超过气管套管内径的1/2。吸痰注意无菌操作，操作前洗手，先抽吸气管切开处，后抽吸口鼻腔分泌物，且吸痰管分开，一根吸痰管只用1次[4]，气管切开护理盘24 h更换1次。吸痰前充分给氧，使用呼吸机患者先过度通气2~3 min,提高肺泡内氧分压，然后再抽吸，如分泌物过多，一次吸不净，应再次充分吸氧或过度通气后再吸。禁止将吸痰管上下提插，应旋转上提，一次吸痰时间不超过15 s。吸痰管一定要达到一定深度再启动吸引器或用手将吸痰管及玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管插入一定深度再放开吸痰。在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利排痰和痰液的吸出。
3 小结
笔者对89例重型颅脑损伤行气管切开术的患者采用上述护理措施，均未发生严重并发症及不良后果，使患者减少了痛苦，缩短了住院时间，提高了护理质量及工作效益，降低了重型颅脑损伤患者的死亡率，为抢救提供了可靠的保障。
参考文献
［1］ 江东红，曾清.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策.中华护理杂志,2001,36(3):178-179.
［2］ 秦延权，刘玉秀，气管切开手术学.人民卫生出版社，1989:9.
［3］ 武淑萍，陈京立.输液泵控制湿化对减少人工并发症的作用.中华护理杂志，2003，38(3):193-195.
［4］ 谢春雷，李春霞.气管切开患者吸痰法的探讨.护士进修杂志，2004,19(5):404-405.