经皮空心加压螺钉固定髂骨后部骨折

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2004年1月～2006年7月我们在解剖研究的基础上对12例髂骨后部骨折的患者施行了经皮内固定术，结果良好，现报告如下。

资料与方法

本组12例，男8例，女4例，年龄18~57岁，平均年龄31.2岁。12例均伴有骨盆前环骨折，其中9例为耻骨支骨折，3例为耻骨联合分离，其中骨盆单纯旋转不稳4例，单纯垂直不稳4例，垂直伴旋转不稳4例。12例均伴有骨盆前环不稳定，12例中3例伴腹部脏器损伤行急诊闭合内固定，余9例入院后行大重量牵引，于伤后3～7天行经皮内固定。12例垂直移位全部纠正，2例遗留轻度旋转移位。所有病例均行骨盆前后环固定，

手术方法:本组12例均伴有前环不稳定，在气管插管麻醉或连续硬膜外麻醉下，病人仰卧位具体操作方法为：①耻骨支螺钉固定耻骨支骨折：麻醉后仰卧位，于耻骨联合处开一垂直切口，长0.5～1cm，钝性分离直达耻骨联合下方。安放套管后透视下打入导针，导针尖端至骨折端处后透视下撬拔复位后续打向骨折近端，沿导针拧入直径6.5mm空心加压螺钉。②耻骨联合螺钉固定耻骨联合分离，仰卧位透视加触诊找到耻骨结节，在两侧耻骨结外侧切一1cm小口，钝性分离达耻骨结与耻骨支的结合部，安放骨盆钳，闭合骨盆钳使分离的耻骨联合靠拢。于骨盆钳下方水平由一侧向另一侧打入导针，沿导针拧入直径6.5～7.3mm空心加压螺钉。③骨盆后柱螺钉固定髂骨后方骨折。前环固定完成后改行俯卧位，在透视辅助下找到髂后上棘偏中央侧的进针点，切一1cm小口安放套管，正位透视下套管指向坐骨大孔外侧0.5～1cm，或指向髂前下棘。穿入导针，针尾抬高约25°，缓慢打入导针，打针过程中应不断作活塞样动作，以确保针在骨内行走。离第一枚导针向外1～2cm可再打入第二枚导针。行侧位及髂骨斜位透视确定导针位置良好后沿导针拧入直径7.3cm的空心加压螺钉。此时可将导针退出一半，再行活塞样冲击，如导针尖端撞击在骨质上即可确定钉在骨内。术后3天病人可自由翻身，1周后可扶拐下地不负重行走。

结 果

术后X片证实所有病例骨盆环均恢复稳定。术中、术后均无并发症发生，经5～17个月随访，12例病人骨盆环骨折完全骨性愈合，无疼痛，骨盆环无畸形。内固定螺钉无折弯、折断及松脱。

讨 论

骨盆后环不稳多由高能量暴力所致，不稳部位有：①经骶骨的纵形骨折，②骶髂关节分离，③经骶髂关节外侧的髂骨后部骨折。但不论是前方入路还是后方入路，由于其位置深在，创伤大、出血多，髂骨大部分区域菲薄，安放钢板困难，固定强度较差，病人术后不能早期活动。我们从骨盆解剖中发现髂骨后方有一斜形柱状结构，与髂骨后部骨折线几近垂直。用“骨盆后柱螺钉”固定此类骨折是一种中心性固定，此区骨质丰富，固定强度可靠，固定角度良好，安置螺钉方便，骨折端加压力量强能达到促进骨愈合的目的。本组12例经5～17个月随访，骨折均已愈合，无1例再移位。

骨盆环的稳定主要依靠其周围的软组织，包括耻骨联合、耻骨支及骨盆后环的诸多结构。骨盆前环对骨盆的稳定占40％，后环占60％。Simonian 的试验表明单纯前环固定不能稳定骨盆后环，而单纯固定后环亦不能使前环得到稳定。骨盆前后环同时固定，使骨盆环呈几何不变体系，可获得最大的稳定。Ward的研究表明垂直不稳的骨盆骨折前后环固定可达到生物力学系上最大的稳定，可恢复到近似正常骨盆的力学能力。本组12例，均伴有骨盆前环不稳，我们全部都做了前环经皮内固定，这样可有效减轻后环螺钉的负荷，避免发生术后断钉及再移位等并发症，同时对术前病人早期下床活动也有好处。再者，此类损伤很多都有骨盆旋转移位，骨盆旋转移位通过牵引常难以复位，先固定骨盆前环有利于旋转移位的纠正。本组全部先行前环固定，大部分旋转移位得到纠正，未发生断钉及再移位现象。

髂骨后方加压螺钉固定骨盆后部骨折目前尚未见有报道，我们自定的手术指征为：①骨折导致后环不稳定或移位大于1cm；②伴有耻骨联合分离大于3cm；③伴有移位或分离明显的耻骨支骨折[4]。④牵引后能纠正垂直移位。我们认为闭合内固定术应特别强调经牵引后能满意纠正垂直移位。因为如不能满意复位闭合内固定很难完成，即使完成了疗效也不佳，同时易发生血管、神经损伤，就本组而言，所有病例均有骨盆后环不稳定，牵引后垂直移位纠正良好。为什么仅强调纠正垂直移位呢？因骨盆的旋转移位单纯牵引是无法纠正的，传统的骨盆兜仅可纠正部分开书样损伤，不能纠正闭书样损伤，且骨盆兜常让病人难以接受。垂直移位纠正后通过手法或撬拔及前环固定等办法均可较容易纠正旋转移位。

(鸣谢指导教师：李志刚教援)

参考文献

1 蔡郑东. 骨盆外科学. 江苏科学技术出版社，1999，78