高原腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术的体会
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【摘要】 目的 探讨高原腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术的特点和手术技巧。方法 回顾性分析我院从2008年4月至今开展腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术7例的临床资料。结果 完成腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术7例，无中转开腹，无肝脏、胆道、胃肠道损伤及其它并发症。结论 高原腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术有其特点，关键是术者的经验和手术技巧。
【关键词】 肝包虫/外科学；肝包囊虫内囊摘除术；腹腔镜
肝包虫是人畜共患的寄生虫病，遍及全球，我国以西北、西南牧区为主，我地区是高发区之一。手术是唯一有效的治疗方法。腹腔镜下最常用的方法是内囊摘除残腔开放术。我科自2008年4月至今，完成肝包囊虫内囊摘除术7例，无中转开腹，无肝脏、胆道、胃肠道损伤及其它并发症，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例中，男2例，女5例。年龄18—65（平均49.5）岁。均有进行性上腹部胀痛史或“肝病史”0.5—20年。B超均示肝脏内囊性占位、边界清楚，囊内呈点状样回声，多发肝包囊虫3例，内囊直径8—22（平均14.5）cm。均行择期腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术，术中证实囊内感染1例。
1.2 手术方法 ①气管内全身麻醉，监护生命体征，血氧饱和度，头高足低20°，左侧倾斜15°。②步骤：按腹腔镜胆囊切除程序和穿刺点入腹腔观察腹腔有无粘连，了解囊肿部位，大小，颜色，确定镜下完成的可能性从剑突下10mm穿刺套管置入长的消毒纱条，围在囊肿周围，防止囊液露出污染腹腔在囊肿最突出的表面穿刺、抽吸，如果吸出困难，在将囊肿切口扩大置入导管，尽可能多地吸出囊内液体，再由导管注入与吸出囊液等量95%乙醇溶液，留置5—10分钟抽出囊内液体（注：在抽吸注洗过程吸引头始终留在穿刺口附近，以便随时吸出溢漏的囊内液体）提起包虫外囊壁，用电凝钩将外囊壁切开适当长度，可看见乳白色的内囊和子囊拔除电凝钩，置入10mm吸引管，对准内囊和子囊用高负压吸引器吸出内囊、子囊和囊液生理盐水反复冲洗囊腔，吸净腔内液体切除不带肝组织的外囊壁，仔细止血将镜头伸入囊腔，检查有无残留包虫、有无出血和胆漏清理腹腔，取出腹腔里的纱条，放置引流管，一端放囊腔内，另一端引出腹腔外，导管妥善固定，外接闭式引流，必要时放置双管引流探查腹腔拔除穿刺套管，处理切口，结束手术。
2 结 果
全组完成腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术7例，无中转开腹，无肝脏、胆道、胃肠道损伤，无残留包虫、无出血和胆漏伤，无囊液过敏。住院时间3—8d，亦无死亡病例。
3 讨 论
腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术是肝包囊虫手术的另一选择，其价值不仅由它的效果来确定，也由它的危险和并发症发生的频率来决定。腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术有传统的肝包囊虫手术的并发症，也会有其特殊的与采用腔镜技术有关的并发症。并发症的发生和数量很显然取决于术者的经验和手术技巧。
3.1 适应症与禁忌症 适应症：①内囊肝表面，镜下能看到者；②囊肿不超3个，体积15cm）；③肝包虫已破入胆道者；④囊肿已突变，钙化者；⑤泡型（多层）包虫病者；⑥小儿肝包虫；⑦不能耐受手术者（心肺功能差、出血性疾病、年老体弱）。
3.2 高原肝包囊虫内囊摘除术的特点 ①患者桶状胸较多，肺活量较大，膈肌下移明显，故剑突与脐距离较短，手术操作空间相对较小，与其生活的高原环境有关。②是肝包虫病的高发区，并以病史长、粘连广泛多见。本组7例均为消瘦患者，与其病史长、消耗久有关。③反复发作的慢性肝包囊虫病、粘连广泛，手术耐受差，增加了手术难度和时间，及发生手术并发症、中转手术及手术风险的可能，对术者的技术和经验要求更高；因而应强调严格术前检查，选择合适的病例开展腹腔镜内囊摘除术，是保证手术成功的关键。④切口渗血较多，与长期高原生活，血红蛋白高，体表毛细血管扩张有关。故切口的长度应是套管的直径×3÷2，放置套管后松紧适宜，有压迫止血的作用。⑤切口不易感染，本组无一例切口感染。
3.3 穿刺点的选择 第一个穿刺点应位于紧贴脐上或下缘均可。根据病人特点而异。对剑突与脐孔距离较短的病人，取脐下缘。而肥胖型、剑突与脐孔距离较长的病人，宜采用脐上缘，以避免腹腔镜达不到手术区，有下腹部手术史尤其有下腹部正中手术瘢痕的患者也应取脐上缘。取脐下缘切口时，注意避免前腹壁出血（脐旁静脉丛）。如不能远离原手术瘢痕，或建立气腹困难时，应采用开放式建立气腹，根据囊肿所在部位灵活选择操作穿刺孔。
3.4 建立气腹 切开皮肤后，钝性分离把气腹针适当地插入到腱膜，根据管心针移动和产生阻力可以感觉到这一点。然后提起腹壁针以垂直方向前行进入腹腔，同时用小指控制进针的深度。可通过落空感及管心针向前移动时发出特有的咔嚓声感觉到针己进入腹腔。或打开气腹机根据气体流量、腹内压来判定（流量>1L/min、腹压
3.5 第一个穿刺套管的放置 每次使用前均要检查保护装置是否有效，把套管紧贴脐缘，适当地插入到腱膜，根据套管产生的阻力可以感觉到这一点。然后提起腹壁以垂直或稍偏向头侧进入腹腔，同时用中指限制穿刺套管进入腹腔的深度。保护装置弹出后，退出内鞘2—3cm，再将套管送进腹腔。整个操作过程左手拇指应紧贴脐缘右侧，并将腹壁提起。
3.6 肝包囊虫囊液的抽出 如何将肝包囊虫囊液正确的从囊腔内抽出来是腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术中最为重要的过程。在抽取过程中，应注意避免损伤肝内胆管并防止囊液外流。体会：①从剑突下10mm穿刺套管置入长的消毒纱条，围在囊肿周围，防止囊液露出污染腹腔；②在囊肿最突出的表面穿刺、抽吸；③如果吸出困难，将囊肿切口扩大置入导管，尽可能多地吸出囊内液体；④由导管注入与吸出囊液等量95%乙醇，留置5—10分钟抽出（注：在抽吸注洗过程另一吸引头始终留在穿刺口附近，以便随时吸出溢漏的囊内液体）；⑤囊内液的抽吸应注意采用大口径（10mm）、高负压。可迅速有效地吸尽囊内容物，减少污染的可能性。
3.7 引流管的放置 ①一端放囊腔内，另一端引出腹腔外；②导管妥善固定，外接闭式引流，必要时放置双管引流；③探查腹腔拔除穿刺套管，处理切口，结束手术。
腹腔镜下肝包囊虫内囊摘除术有其特点，如何降低手术风险、减少并发症。医院适应症、病人适应症和医护人员适应症是关键，尤其是术者的经验和手术技巧。
参考文献
[1] 中华实用外科杂志.
[2] 医药杂志.
[3] 现代实用医学.