症状性大脑中动脉狭窄患者支架置入术后临床疗效分析

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摘要目的：研究症状性大脑中动脉狭窄患者支架置入术后的临床疗效。方法：选取28例行支架成形术大脑中动脉狭窄的患者，对所有患者进行术后随访。结果：28例患者中，25例患者成功的行支架置入术，术前MCA平均狭窄率86.7%±3.4%，术后平均狭窄率13.4%±3.8%，平均随访时间18个月，其中23例患者术后短暂性脑缺血发作未再发作、症状好转、无责任血管区新发脑梗死，术后随访有2例患者有责任病区新发脑梗死形成。术中1例发生大脑中动脉破裂出血，2例支架未能通过过于扭曲的颈内动脉虹吸部，遂改为球囊扩张术。23例随访患者中有10例接受TCD、MRA、CTA、DSA的长期随访，有2例出现血管不同程度的再狭窄，狭窄率均＜50%。结论：应用支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄患者可行，但其安全性及长期预后需要更大样本的研究及长时间随访来明确。

关键词大脑中动脉狭窄支架血管成形术

资料与方法

2008年1月～2011年5月收治MCA狭窄患者28例，男19例，女9例，平均年龄51.6±13.4岁。DSA检查所示，MCA M1段直径狭窄程度85%～99%(NASCE法)，平均狭窄程度86.7%±3.4%。所有患者均存在发作性肢体活动障碍、语言障碍，这其中包含大脑中动脉支配区远端小血管已闭塞及或已形成分水岭梗死的情况，28例患者中3例临床诊断为脑梗死，25例诊断为TIA。TIA患者的症状具有刻板样发作特征，考虑为低血液动力学性TIA，并行头部MRI+DWI未见新发梗死。脑梗死患者头颅MRI+DWI扫描为MCA供血区分水岭梗死或远端血管闭塞导致的梗死，考虑为低血液动力学因素所致或中动脉斑块脱漏所致，病变定位于MCA主干。同时以上患者DSA或CTA证实MCA不同程度狭窄。脑梗死患者经过抗血小板、调脂和综合干预危险因素治疗3～4周后，症状有所好转后方进行支架置入术。TIA患者则选择行支架置入术。

方法：于术前口服拜阿司匹灵300mg/日，氯吡格雷75mg/日，及降脂治疗(立普妥20～40mg)，采用Seldinger股动脉插管穿刺技术，置入6F导管鞘，全身肝素化，行DSA再次确定狭窄的部位、程度、长度及缺血区的侧枝循环供血情况。在导丝和路图的导引下，将6F导引导管置于颈内动脉岩骨段，结合造影结果选择合适大小的球囊扩张支架，以微导丝导引送入球囊扩张式支架。反复造影确定支架的位置准确，缓慢充盈球囊释放支架确保释放压力≤8atm，缓慢退出球囊导管。再次DSA证实支架释放满意，残余狭窄率＜20%则技术成功，固定动脉鞘管，术后6小时拔出动脉鞘管，给予低分子肝素钙抗凝治疗3天，同时氯吡格雷75mg/日，拜阿司匹灵03g/日连服半年，半年后氯吡格雷75mg/日，阿司匹林01g/日，1年后单用拜阿司匹灵01g/日，手术后行头CT以排除脑出血。

结果

28例患者MCA支架置入术，25例患者成功的行支架置入术。术后MCA M1段直径狭窄程度明显降低(P＜005)，术前MCA平均狭窄率867%±34%，术后平均狭窄率134%±38%。其中1例患者术中发现造影剂外溢，随即回撤球囊至病变近端，再次充盈球囊5分钟。术后行头CT示侧裂池下腔出血，治疗后患者恢复正常。2例因支架未能通过过于扭曲的颈内动脉虹吸部，遂改为球囊扩张术，术后虽有狭窄部位不同程度的改善，但因支架未置入成功，故未加入比较组。25例患者中有23例患者术后短暂性脑缺血发作未再发作、症状好转、无责任血管区新发脑梗死，这其中有10例接受TCD、MRA、CTA、DSA的长期随访，有2例出现血管不同程度的再狭窄，狭窄率均＜50%，25例患者中其余2例患者有责任病区新发脑梗死形成，其中1例患者术后未按要求服用药物。

讨论

颅内动脉粥样硬化狭窄最常见的部位MCA主干。研究表明，对于未经治疗的颅内动脉狭窄的患者每年脑卒中的发作率8%～10%，亚洲地区更加显著。经内科治疗后，脑卒中患者每年的发作率仍可高达10%～12%。本研究，25例患者中有23例患者术后短暂性脑缺血发作未再发作、症状好转、无责任血管区新发脑梗死，这其中有10例接受长期随访，有2例出现血管不同程度的再狭窄，狭窄率均＜50%，表明血管内支架置入术治疗效果显著。

本研究中，2例患者有责任病区新发脑梗死形成，其中1例患者术后未按要求服用药物。因此，为防止血管闭塞或再发梗塞。术前术后应严格抗凝、抗血小板治疗。有2例因支架未能通过过于扭曲的颈内动脉虹吸部，遂改为球囊扩张术，原因在于，缺血性脑血管病患者由于有严重的动脉硬化，并且由于颈内动脉虹吸部扭曲，使支架通过虹吸部困难，这是手术失败的常见原因之一。1例动脉破裂致蛛网膜下腔出血，这可能由于颅内血管与外周动脉有所不同，中层动脉较为薄弱加上缺少周围组织的支持作用，易发生破裂出血。黄青海等认为［3］，血管无明显扭曲、病变长度＜1cm、直径＞25mm的MCA狭窄且狭窄两端血管形态正常、才适合行支架成形术。

通过本次研究，提示支架成形术治疗症状性大脑中动脉狭窄患者可行，临床工作中应严格要求支架成形术指征。

参考文献

1 Feldman RL,Trigg L,Gaudier J,et al.Use of coronary Palmaz Schatz stent in the percutaneous treatment of an intracranial carotid artery stenosis. CathetCardiovasc Diagn,1996,38:316-319.

2Al2Mubarak N,Gomez CR,Vitek JJ,et al.Stenting ofsymptomaticstenosis of the intracranial internal carotid artery.AJNR Am JNeuroradiol,1998,19:1949-1951.

3黄青海,刘建民,洪波,等.血管内支架成型术治疗症状性大脑中动脉狭窄.介入放射学,2003,12:193-195.