颅脑损伤的观察及护理

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一般资料

我科在2007年共收治重症颅脑损伤患者42例，男28例，女14例；年龄6～53岁，平均36岁。本组除3例死于脑疝，3例有功能障碍外，其余36例治愈出院。

病情观察

生命体征观察：定时测T、P、RBP，如血压进行性增高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，则提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或早期脑疝形成。如血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常是脑干功能衰竭的表现。

意识的观察：意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要标志之一。但脑外伤病人昏迷时间较长，我们可以通过对病人的护理来观察其生理反射恢复情况，以判断病情好转还是恶化。

瞳孔观察：瞳孔与意识一样是观察病情变化的重要指征，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失并有意识障碍则提示有脑受压或脑疝，一般受压多在瞳孔散大侧。如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差或出现眼球分离则表示有脑干损伤。如两侧瞳孔极度缩小，多见于桥脑部位的出血。如先是一侧散大，以后两侧散大，对光反射消失，甚至眼球固定，说明病情危重，护士应做好急救准备。

肢体活动：注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪的程度等，伤后立即出现偏瘫多为原发性损伤，若伤后一段时间内出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴有意识障碍加重，多为继发性损伤所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。

临床护理

一般护理：注意生命体征的观察，根据颅脑损伤轻重程度给予适当卧位，保持呼吸道通畅；有脑脊液耳、鼻漏者，应取患侧卧位便于引流；昏迷者给鼻饲，给予足够的营养，同时观察有无应激性胃肠出血；留置尿管的病人应做好清洁护理，防止泌尿系感染；高热的病人查明原因，采取降温措施。

术后护理：①严密观察病情变化，警惕术后颅内血肿，了解术前意识及瞳孔情况，注意观察术后意识障碍是否减轻，瞳孔回缩时间及程度；②保持呼吸道通畅：全麻术后病人取平卧位，头偏向一侧，防止误吸，及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开，呼吸骤停者行呼吸机辅助呼吸；③昏迷病人术后3天给予鼻饲，给予足够营养，并按病情不断修改食谱；④做好重症监护，准确记录24小时液体出入量，术后2～3天脑水肿达高峰，按医嘱控制输液量及速度，及时有效进行脱水疗法，防止电解质紊乱；⑤皮肤护理：术后3～4天开始每小时翻身后用50%酒精或红花酒精按摩，促进血液循环，防止褥疮的发生，并经常改变头部位置，敷料渗血要及时更换；⑥保持口腔清洁，昏迷病人抵抗力低，口鼻腔分泌物不易排出，引起感染可用血管钳夹紧蘸生理盐水、3%双氧水的棉球擦洗口腔3～4次/日；⑦高热的护理：一般颅脑损伤病人在急性期体温可达38～39℃，经过5～7天逐渐下降，如体温持续不退或下降后又上升要考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系感染等并发症及颅内出血，可按医嘱给予人工冬眠或物理降温，必要时给予药物；⑧对癫痫或烦躁不安者可上床档或保护带，防止坠床或撞伤并按医嘱给予镇静剂或冬眠药物；⑨术后有硬膜外或脑室引流者要防止引流管脱出，并观察引流的性状及量；⑩有脑脊液耳、鼻漏合并颅底骨折者，保持鼻腔及耳道清洁，通畅，严禁堵塞和冲洗。定时生理盐水棉签擦洗后，放无菌棉球以吸附漏出的脑脊液，要估计漏出量并记录，严禁抠鼻、擤鼻。

康复护理：颅脑损伤后期，多数患者意识逐渐清醒，少数则昏迷时间较长，留有肢体及器官的功能障碍和智能低下及精神障碍，应在病情稳定恢复期，定期早期开始应用不同形式被动及主动锻炼，并配合理疗、针刺措施，使功能障碍早日恢复。据文献报道，有无系统科学的康复治疗其结果截然不同，在颅脑损伤后康复治疗至关重要。