食管癌术后早期急性肺栓塞的临床特点及护理对策
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[关键词] 食管癌；手术；急性肺栓塞；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-060-01
肺栓塞是一种危险的并发症，病理过程复杂，常发生在开胸术后1周内，诊治困难，病情发展迅速，甚至很快死亡。为提高护理工作者对此并发症的认识及重视，现将3例食管癌术后早期并发急性肺栓塞患者的临床特点及护理体会如下：
1 临床资料
我科2003年11月～2007年5月共行食管癌手术790例，其中男521例，女269例；年龄36～83岁。手术后早期发生栓塞3例，男2例，女1例，年龄51～68岁，发生于术后72~168 h，3例患者均无慢性心脏病史。2例均进行手术探查，手术中证实左肺栓塞致梗死，均行左肺切除，痊愈2例，1例突然发生呼吸困难，胸部剧烈疼痛，抢救无效死亡。尸体解剖证实下腔静脉有3～10 cm巨大栓子，死亡原因为左肺梗死致死。
2 临床特点
2.1 起病急，病情凶险
本组2例患者分别在术后72 h和96 h无明显诱因突然发生呼吸困难、剧烈胸痛和咯血。1例术后第7天起床活动后，出现极度呼吸困难，随之发生晕厥和出汗等衰竭表现，同时伴有血压测不出，血氧饱和度明显下降(
2.2 肺栓塞缺乏特异性症状和体征
胸部螺旋CT、MRI检查对诊断有多方面的价值。肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法，但是由于食管癌手术后的患者易发生肺栓塞，患者的病情不宜做CT、MRI检查，更不宜做肺动脉造影，因此，只能依靠简单易行的血气分析、X线胸片以及心电图改变进行综合分析。3例患者多次床边X线胸片检查，均提示为侧胸腔大面积不均匀致密阴影，同时伴有左侧膈肌抬高征象，心电图检查3例患者Ⅱ、Ⅲ导联和V1胸前导联T波均低平或倒置，完全性右束支传导阻滞2例，不完全性右束支传导阻滞1例，心电图顺时针转位2例，电轴显著右偏1例，pH值为7.7~7.0，PaO2为0～60 mmHg，PaCO2为30～40 mmHg。
3 护理
3.1 急救监护
绝对卧床休息，氧气吸入，适当使用止痛剂，并报告医生及时行心电图、血气分析、X线胸片等检查，以明确诊断，及时治疗。使用多功能监护仪严密监测心电图、血氧饱和度、血压，维持血流动力学稳定，3例患者心电监护表现为窦性心动过速，心率110~150次/min，出现休克症状时，遵医嘱予补充血容量，使用升压药（多巴胺、多巴酚丁胺）。本组3例患者均给予静脉推注吗啡、咪唑安定或丙泊酚强镇静后紧急气管插管，机械通气支持，做好呼吸道管理。做好二次开胸的一次切准备，本组2例患者均于出现症状的2~10 h内剖胸探查，行左肺全切除术。
3.2 心理护理
由于患者病情突变，病势凶猛，患者出现紧张恐惧、频死感，患者家属反应强烈，因此，护士以高度负责的精神，采取积极措施，以沉着的态度、熟练的操作、良好的工作程序给患者以安全感，多方面关心患者，减轻不良情绪。
3.3 二次开胸全肺切除术的护理
3.3.1 呼吸道护理2例患者术后均使用呼吸机1~3 d，在此期间实施规范化的呼吸道管理，定时给患者气管内吸痰，保持气道通畅，监测血气，根据血气结果调整呼吸机，气管插管拔除后，鼓励患者深呼吸，间断雾化吸入，护士协助拍背，鼓励患者有效咳嗽、排痰。
3.3.2 给予合适的补液及速度，严格记录出入量[1]食管癌术后早期未能进食者，给予全量补充液体、电解质，如有贫血、低蛋白血症者，适当给予白蛋白、新鲜血浆、全血，但一侧全肺切除后，肺的代偿能力大大减弱，过多的静脉入量和过快的补液速度往往导致一侧肺负荷过重，易引起肺水肿和心衰的发生。因此不能进食的患者，每日补液量控制在2 500 ml以内，能进食者，补液量为1 000~1 500 ml，2例患者均使用输液泵控制补液速度。
3.3.3 预防感染由于实施了二次手术，有创伤，因而预防感染不容易忽视。加强口腔护理，严格执行无菌操作，抗生素现配现用，按给药时间科学给药，2例患者术后使用第三代头孢类抗生素和抗厌氧菌药，使用抗生素大于2周者，遵医嘱给予酮康唑应用，防止菌群失调和真菌感染。密切观察体温变化，本组患者最高体温（38.5±0.5）℃。
3.4 预防肺栓塞的护理
本组患者发生急性肺栓塞的原因是多方面的，年龄较大、恶性肿瘤患者本身血液呈高凝状态，术中肺血管的挤压、创伤引起血小极反应性改变，加之术后长时间卧床，极易引起下肢及盆腔静脉血栓形成。因此，在全麻清醒后指导患者进行手指、手腕、足趾、踝关节的主动活动，年老体弱者定时按摩四肢肌肉，经常翻身及变换，多做深呼吸，以助静脉回流。24 h后鼓励患者早期下床活动，协助在床旁站立，以后逐渐增加活动量，对大便干燥的患者酌情使用开塞露，以保持大便通畅，排便时不能过分用力。围手术期必须注意保持水、电解质平衡，根据病情需要，遵医嘱给予抗凝治疗，对预防深静脉血栓形成而引发肺栓塞的发生至关重要。
[参考文献]
[1]韩培华.体外循环下左全肺切除加主动脉置换术的术后护理2例[J].中国实用护理杂志,2003,19(11):21.
（收稿日期：2007-08-26）