经皮激光治疗腰椎间盘突出症的临床分析
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[关键词] 腰椎间盘突出症；经皮激光减压；临床研究
[中图分类号] R681.5 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）11（b）-160-02
经皮穿刺激光椎间盘汽化减压术（percutaneous laser disc decompression, PLDD）是一种微创治疗腰椎间盘突出症的有效方法之一，临床技术成熟，疗效确切。本院2004年6月～2007年6月应用PLDD治疗腰椎间盘突出症202例，疗效满意，现总结如下：
1 临床资料
本组202例，男126例，女76例，年龄20~76岁，病程3个月~10年，平均14个月。临床表现为单纯腰痛者30例，腰痛伴一侧下肢放射痛98例，腰痛伴双下肢痛、麻木者32例，腰痛伴臀部酸沉不适者22例，单纯下肢放射痛、麻木者20例，患者均作CT或MRT检查确诊。
2 手术方法
2.1 设备及器械
德国产、帝克HOP-100激光治疗仪，输出功率最大60 W，激光波长808 nm，光纤直径400 μm，C型臂X线机引导，光纤导入针18G穿刺针，针干有1 cm间距刻度。
2.2 操作方法
患者取侧卧，患肢朝上，腰部垫腰垫，屈髋屈膝，皮肤常规消毒铺巾，用穿刺针在C臂下定位，0.5%～1％利多卡因10～15 ml局部麻醉。穿刺点定位：L3/4~L4/5取棘突间隙旁开8～10 cm处进针，与腰背平面即冠状面35°～45°角，与躯干轴线垂直。L5S1取两髂嵴最高点连线上棘突旁开8~10 cm处，角度为针与冠状面45°~60°，矢状面35°～45°斜向骶尾部。C臂全程监控穿刺，侧位显示针尖位于椎体间隙的中后1/3处，正位显示针尖恰在棘突投影处，穿刺成功后拔出针蕊，置入光纤，光纤要露出针尖5 mm左右，否则产生热量可沿穿刺针传导产生不利影响。激光机工作参数为：间断脉冲15 W，脉冲持续时间1.0 s，间隔时间1.0 s，总能量2 500～3 500 J。汽化过程中可见针尾有白烟冒出，无烟者滴生理盐水可见气泡产生，并有焦糊气味，有时患者腰及下肢酸胀不适，可用空注射器从针尾处抽吸，使髓核内产生负压，治疗过程需20～30 min。
2.3 术后处理
术后可卧床休息3～7 d，应用地塞米松、20％甘露醇减轻神经根水肿，用抗生素预防针孔感染，腰围固定约4周。
3 结果
3.1 疗效评定标准
患者随访1年。依据改良的Madnab疗效评价标准[1]。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作和活动；良：偶有痛感能做轻工作；可：有些改善仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需手术治疗。
3.2 疗效评定结果
本组202例，优152例，良22例，可16例，差12例，优良率为86.13％，有效率为94.05％。
4 讨论
PLDD是治疗腰椎间盘突出的微创技术之一，其原理是对椎间盘的髓核组织进行高温汽化，通过针孔排出，以减少椎间盘内容物及压力，减轻对神经根的压迫，缓解或消除临床痛状而达治疗目的[2]。
在临床治疗中，我们体会单纯性椎间盘突出青年患者术后治疗效果较好，年龄一般在45岁以下，而年龄大者，尤其老年患者，因腰椎退行变、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、椎管狭窄，有些是因各节段腰椎间盘突出等因素存在而致疗效下降。这和程杰平等[3]分析PLDD术后不同年龄的疗效比较后所得出的结论相符合，年青患者椎间盘髓核含水量多，同时纤维环的弹性相对较好的，压力减轻后突出的椎间盘组织回纳显著，这一点术后CT可证实。随着年龄的增加，椎间盘水分减少变性，纤维环弹性差，并有腰椎退行性病变，PLDD的治疗效果明显降低或无效[4]。本组中疗效差的多数为老年患者。
对于多节段腰椎间盘突出症患者，临床工作中往往感觉较棘手，传统手术治疗创伤大，术后并发症多。采用PLDD治疗我们体会疗效有时不确切。为此，我们将二者结合起来，对于较重的一个节段采用常规手术，行髓核摘除术，对于相对突出轻的节段，采用PLDD联合治疗，这样可提高临床疗效，我们临床体会术后患者满意。
王晨光等[5]认为：PLDD临床治疗中，要严格掌握适应证，术中要规范操作，否则会影响治疗效果，这和我们的体会相同。PLDD的禁忌证为：①急慢性腰椎间盘突出者髓核游离者；②腰椎退行性改变严重者，如伴椎管狭窄、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚、小关节退变、椎体1以上滑脱等；③有腰椎手术史者；④麻醉禁忌证者；⑤年长患者伴有严重心脑血管疾病者；⑥凝血障碍者；⑦妊娠者；⑧多节段腰椎间盘突出（可放宽适应证试用）。把握好适应证后，术中操作时要规范，应做到以下几点：①穿刺点定位要准，针尖位置应准确在要求位置上；②汽化该过程中不断用空注射器抽吸，使髓核内形成负压，有利于髓核组织回纳，减轻对神经根的压迫；③术中要不断修剪光纤头，使其光亮点呈圆形，利于能量的集中，并使其超出针尖0.5 cm，避免使热量随针传递，而致能量流失和造成一些并发症；④激光的烧灼能量要足够，否则汽化的髓核组织少，达不到减压目的。
PLDD并发症主要有穿刺损伤和热损伤，术后有针道感染、椎间盘炎等，椎间盘炎的发生率很低，我们在202例中仅碰到1例轻微椎间盘炎的症状，经治疗恢复。只要我们操作时规范操作，注意穿刺的深度、角度，汽化时观察患者的反应，术后正确处理，一般并发症很少发生，本组病例中没有出现穿刺伤和热损伤。
总之，PLDD在临床治疗腰椎间盘突出症的过程中，是一种创伤小，手术时间短，疗效确切的治疗方法。
[参考文献]
[1]Smith L.Enzyme dissolution of the nucleus pulpous in human[J].JA-MA,1964,187(2):137-140.
[2]Liebler WA. Percutaneous laser disc nucleotomy[J]. Clim Ortchop Relat Res,1995,310:58-66.
[3]程杰平,杨有赓,任宪盛,等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较[J].中国脊椎脊髓杂志,2004,14（2）:114-116.
[4]杨茂伟,吕刚,范广宇,等.Nd：YAG激光治疗腰椎间盘突出症的临床分析[J].中国激光医学杂志,2002,11（2）：99-101.
[5]王晨光,洪庆坚,朱海波,等.经皮穿刺半导体激光腰椎间盘汽化减压术的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2001,10（1）：31-34.
(收稿日期：2008-07-03)