创伤患者围术期低体温及其对策
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[关键词] 围术期；低体温；对策
[中图分类号] R339.6[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-023-03
创伤患者围术期极易出现低体温，是创伤病人并发症之一。据报道，如果创伤患者低温持续4 h以上，死亡率可达40%，体温降至32℃以下，死亡率为100%[1]。因此，通过被动与主动保温措施，防止患者发生低体温，维持恒定的核心体温极为重要。现就创伤患者围术期低体温的原因、危害及防治对策等作一综述。
1创伤低体温的概念
人体正常体温通过体温调节系统通常保持核心体温在36℃左右。传统上将低温分为：轻度低温（32~35℃）、中度低温（28~32℃）和重度低温（
2低体温发生的原因
2.1创伤引起的低温
创伤并发低体温有两种假说[5]。一为“休克代偿假说”:创伤后低血压、低氧血症和脑缺血等会影响下丘脑体温调节中枢,使体温调定点下移,抑制了寒战等产热耗氧活动,这种对低温的生理性接受被认为是机体对休克的一种保护性机制。另一为“代谢衰竭假说”:创伤早期为抑制期,氧耗减少,体温降低，随后是反应期,高代谢和产热增加、充分的组织氧合。如果抑制期后持续体温不升或下降,即创伤后单相反应则意味着复苏失败和非生理性的产热减少。
2.2麻醉对体温的影响
全身麻醉可明显抑制正常体温的自身调节功能，使下丘脑调节机制、血管舒缩反应、寒战及其他反射均受到抑制。区域阻滞麻醉由于阻滞区内肌肉松弛，血管扩张，热量丢失增加，在椎管内注射局麻药或镇痛药可降低脊髓温度调节中枢的作用，末梢温度感受区也被局部或区域阻滞麻醉阻断，因此大多数病人手术中体温会有下降趋势。
2.3环境温度对体温的影响
由于医患对室温要求的差异，室温调节不当或不及时，使手术室温度相对降低；手术室转入恢复室的运送途中，室外温度低于室内等因素均可导致体温下降。
2.4输液输血对体温的影响
手术中输注大量温度较低的液体，特别是输入大量库血，可明显降低机体体温。有研究报道，室温下每输入1 000 ml液体或1 U的4℃库血，可使体温下降0.25~0.5℃[6]。
2.5手术中体腔开放
胸腹腔大手术，切口及器官长时间暴露于环境温度下；手术中反复用盐水冲洗，液体可带走大量体热，加之冲洗液浸湿大量巾单；术前皮肤消毒；均可导致机体大量热量丢失，使体温下降。
2.6年龄因素
儿童体温调节中枢发育不健全，体温易随室温下降而下降。如
3低体温对机体的影响
3．1体温调节
轻度低温的病人体温调节功能正常。体核温度在34℃以下时，对冷的代谢产热反应不复存在。体温为33~30℃时，肌肉僵直。体温为30~27℃时，产热量仅可维持基础代谢，寒战终止。体温降到25~20℃时，出现中枢性抑制。
3．2物质代谢
低温可降低机体代谢率。在人体，体温每降低1℃，代谢率就降低6%。体温为28℃时，代谢率为正常的50%。尽管低温时人体可通过降低机体代谢率而减少对氧的需求，但低温引起的氧传送能力的下降仍可导致机体严重缺氧。体温每降低1℃，氢离子浓度增加0.017 mol，血红蛋白对氧的亲和力约增加5.7%，氧释放减少，易造成组织缺氧，使病人处于酸血症状态[8]。病人在复温过程中出现寒战时，更容易发生乳酸性酸中毒。由于酶活性也受到低温的影响，常常使某些药物在体内的作用时间延长，如维库溴胺正常作用时间为29 min，但在低温( 34.5℃ ) 时,其作用时间延长至67 min。低温还可增加布比卡因的心脏毒性,对多巴胺作用产生抵抗等。
3．3心血管系统
心血管对低温的早期反应是由交感神经刺激介导的,表现为心率加快和血压上升。体温继续下降时,可致心肌收缩力下降,心脏舒张功能受损，负性肌力作用使心脏排血量降低；心脏传导可能异常而发生心律失常，出现心室除极的J波。低于28℃时，发生室颤、传导阻滞及心搏停止的危险性大大增加；同时使血浆儿茶酚胺增加；心肌缺血程度增加[9]。低温降低机体代谢率，氧传送降低[10]，也可引起心肌功能受抑而造成心排出量下降,后负荷增加,心律失常。由于外周循环阻力增加，增加心肌做功和心肌组织耗氧，也可能发生心肌缺血和心律失常[11，12]。低温使外周血管收缩，掩盖了血容量不足，复温时由于血管扩张可出现低血压，甚至复温性休克。
3.4呼吸系统
最初呼吸加速，但随着体温的降低，呼吸频率和潮气量成比例地降低，肺的血流量随着总血流量的减少而下降，最终出现呼吸停止。此时动脉内的氧合作用仍能维持，但组织内的氧合作用因为强烈的血管收缩和血红蛋白解离曲线左移而受到削弱[2]。低温还抑制低氧性肺血管收缩，致肺内分流增加，抑制低氧性呼吸驱动并增加肺血管阻力。
3.5血液系统
体温降低引起血液浓缩、红细胞压积增加，核心体温每降低1℃，血液黏滞度增加2%[13]。低体温直接抑制创伤后凝血级联反应中的酶反应速度，使血小板被隔离在肝脏和脾脏，减少循环血小板的数量[14]；低体温还增加肥大细胞释放肝素样物质等[15]，抑制创伤患者的凝血功能，引起凝血病、甚至DIC。
3.6内分泌系统
体温下降初期，垂体前叶促肾上腺皮质激素ACTH分泌增多，血中肾上腺皮质类固醇也增多。但随着体温的不断下降，ACTH进行性减少，体温低于28℃时释放减少，引起低体温性利尿。低温时胰岛素的产生减少，致使血糖升高；同时外源性的胰岛素的作用也明显阻滞。体温31~29℃时，无论是否附加足量的胰岛素，给予葡萄糖都会引起持久的高糖血症。
3.7中枢神经系统
低温对中枢神经系统有着深远的影响，因为大脑的血流对体温温度的变化高度敏感。体核温度每下降1℃，脑血流量下降6%~7%，并导致临床症状，如判断力减退，意识错乱，意识模糊等。反射功能也受到低温的影响，32℃时反射亢进，体温再低时反射减弱，低于27℃时，瞳孔对光反射和深腱反射消失，可导致病人表现为死亡状态[16]。
3.8 对预后的影响
低温是创伤病人预后不良的重要标志之一。有研究表明，轻度体温降低可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染部位移动，降低皮肤血流量和氧供，抑制组织对氧的摄取，增加伤口感染率[17]。Kurz-A等[17]观察了200例创伤病人，低温组96例中有18例发生伤口感染，感染率为19%，常温组104例中有6例发生感染，感染率仅为6%；低温组平均伤口拆线时间较常温组延长1 d，平均住院时间延长2.6 d。低体温程度越重，持续时间越长，对机体造成的损害作用越强，病人的预后越是不良。在ICU的一项研究发现，低温持续2 h者，死亡率为24%，而在同等条件下维持体温正常者，死亡率仅4%。
4低体温的防治对策
4.1提高手术室环境温度
热量的传导方式有辐射、传导、蒸发等,提高手术室的环境温度可以防止低体温的发生。一般认为将手术室温度提高至24~25℃为宜,现在主要的方法还是启动空调系统控制室内温度。
4.2加强患者的保暖措施
通过非术区皮肤覆盖可以减少热量散发。一层覆盖物可减少30%的热量丢失，但这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加[18]。因此，还需使用一些主动加温方法，如使用电热毯、循环水垫、充气加温、辐射加温及负压加温等。Cabell等[19]认为使用温毯机维持体温，对四肢加温比躯干加温更有效。
4.3加温输入液体
将要输注的液体和血制品加温，可用温水浴，也可用各种输液加热器。Santoro等[20]对100例健康人应用不同温度液体静脉输注的研究表明：液体保持36.5~37℃可获得安全、可靠、舒适，以及对药物成分无影响的效果，但指出有些药物如青霉素、维生素C等不能加温[20]。Smith等[21]认为输入液体和血液要加温至42℃，可显著降低术中和术后低体温和寒战的发生率。冲冼胸、腹腔的液体也应适当加温，避免冷冲冼液带来的低温反应。
4.4静脉输注氨基酸
在全麻状态下，氨基酸的产热作用是平常的5倍，因此术中静脉输注氨基酸可抑制低体温发生。
防止患者低体温的对策还有，在股动脉和对侧股静脉经皮置血滤管(10F)，外接液体加温器，由反流血提供热量，病人自身血压是流动的动力，这种方法便于在床边应用，不需要复杂的泵系统，这种复温还可改善存活率和死亡率。它的主要限制在于病人的低血压，因为低血压无法保证血流速度而使复温效率达不到要求。
心肺体外循环是一种高效和快速复温方法，常用于低温导致循环衰竭病人。此外，还应做好心肺功能监测，并且及时补充血容量。
综上所述，创伤引起的低温不能简单认为是一种一过性的临床现象，它加剧了创伤患者内环境的紊乱，积极防治低温，做好术中体温监测及保温措施，以尽量减少低温的发生。
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（收稿日期：2007-11-10）