老年桡骨远端骨折128例治疗方法及疗效分析
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744100甘肃华亭县人民医院
关键词 桡骨 骨折 老年
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.036
桡骨远端骨折多见于中老年患者，是一种最常见骨折之一，常导致神经受损、骨折的畸形愈合、桡腕及桡尺骨性关节炎、前臂旋转功能受限，顽固性腕关节疼痛等并发症。按照骨折类型及骨质疏松情况，可选择手法复位石膏固定、单纯外固定支架固定、克氏针局部内固定联合外固定架固定【sup】［1］【/sup】、T型支持钢板内固定，锁定钢板内固定等治疗方法，我们将几种方法的疗效进行了对比，报告如下。
资料与方法
1999～2010年收治桡骨远端骨折患者128例，男71例，女57例，年龄50～75岁，平均62.5岁。骨折按Fernandez分型：Ⅰ型58例，Ⅱ型24例，Ⅲ型21例，Ⅳ例18，Ⅴ型7例。根据骨折部位的分型稳定性、骨折断端粉碎程度及骨质疏松情况，分别采用手法复位石膏固定62例、单纯外固定支架固定21例、克氏针局部内固定联合外固定架固定29例、T型支持钢板内固定12例，锁定钢板内固定4例。术前合并严重的内科疾病有：高血压23例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，糖尿病8例，肺心病3例，予积极内科治疗。
方法：FernandezⅠ型病例，患者入院后急诊在局部浸润麻醉下行手法牵引复位石膏固定。开放骨折的急诊在臂丛麻醉下行手术治疗。其余病例先行石膏固定制动，抬高患肢，3～5天局部水肿减退后采用臂丛麻醉，根据不同类型分别采用单纯外固定支架固定、克氏针局部内固定联合外固定架固定、T型支持钢板内固定，锁定钢板内固定手术治疗。
固定后处理：FernandezⅠ型骨折病例行手法复位石膏固定，复位后拍片复查对位对线均满意后嘱患者抬高患肢进行指间关节及掌指关节的主动活动，促进局部肿胀消退。待3天后加固外固定，防止石膏松动。若为治疗位石膏固定，2周后改为功能位（即腕关节中立位）石膏固定再固定2周，固定过程中补给钙剂及维生素D，以促进骨痂生成及断端愈合。4周后拆除石膏固定积极腕关节功能锻炼。T型支持钢板及锁定钢板内固定术后第1天即进行指间关节及掌指关节的主动活动，术后第2天开始进行腕关节功能锻炼。外固定架固定的，术后7～10天将外固定架松开：调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，6～8周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动，一般术后第8周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。
结 果
本组病例均随访3～9个月，平均7个月。X线片显示骨折全部愈合，平均愈合时间4.6个月，平均3.5～7.5个月。关节恢复情况：109例关节面平整：桡骨尺倾角19°～24°，平均21.5°；桡骨掌倾角8°～13°，平均10.5°；桡骨轴向无短缩。腕关节功能根据改良Mcbride评分标准【sup】［2］【/sup】评价：优89例，良20例，可10例，差9例，优良率85.1%。68例患侧腕关节伸屈活动达健侧活动度，34例背伸近于健侧活动度，27例活动度在健侧的60%以下。术后腕关节疼痛11例。患者对于术后腕关节功能满意者109例，可8例，不满意者11例。11例不满意患者为各种治疗措施后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。
讨 论
桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，多由于间接外力引起，摔倒时肘部伸直、前臂旋前、腕部背伸、手掌着地。
对桡骨远端骨折，以往有学者认为采用非手术治疗基本都能达到功能复位的目的，然而老年人多伴有骨质疏松，常形成粉碎性骨折，且有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、肺心病等伴发病。对于Fernandez分型中的Ⅰ型病例，传统的手法整复石膏固定通常可以达到较满意的疗效。对于Fernandez分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，传统的手法复位石膏外固定法很难做到关节面的良好复位和稳定的固定。对于仅仅关节面骨折移位，且不稳定的FernandezⅡ型行T型支持钢板固定就可达到良好的效果；如果骨质疏松、或高能量的骨折造成桡骨远端的压缩、粉碎的骨折，可以在手法牵引复位或钢针撬拨复位下行支架外固定或加有限钢针内固定。对于严重的骨质疏松，且关节面塌陷，复位失败者，笔者采用植骨撬拨技术，并行锁定钢板内固定以达到良好的手术效果。
治疗后功能障碍有如下因素：①功能锻炼不当：尤其对于手法复位石膏固定病例，治疗后患者消极等待，忽略早期功能锻炼，造成骨质疏松加重，关节僵硬。②体质因素：老年桡骨远端骨折常常伴有骨质疏松，极易形成粉碎性关节内骨折，关节面往往有塌陷，骨皮质受外力因素后常会造成缺损或嵌插，即使早期采取适当的治疗措施，整复后拍片对位对线均满意，但长时间固定仍会有不同程度的移位趋势。③选择治疗措施不当：中老年患者骨质疏松，易造成嵌插、粉碎性骨折，并涉及关节面骨折，手法整复时未解除短缩畸形，未恢复尺倾角和掌倾角的正常范围，关节面复位不平，后期畸形愈合，引起创伤性关节炎。采取石膏固定，肢体肿胀消退后未及时调整松紧，造成固定不牢，骨折移位。
针对老年患者病例的特点，根据不同骨折类型及合并症，同时结合各种固定特点选择恰当的治疗措施；积极、正确、科学、合理的功能锻炼。并及时定期门诊复查，观察外固定情况；定期拍片检查，观察骨折愈合情况。对于骨萎缩、骨质脱钙者，积极补充钙质和维生素等，配合全身治疗，以达到减少并发症、促进骨折愈合的目的。
参考文献
1 王于治,马广文,刘其明,等.外固定支架加克氏针内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.临床骨科杂志,2001,4（4）:310-311.
2 Fernandez DL,Jupiter JB.Fractures of the distal radius:a practica approach to management［M］.New York:Springer-werlag,1996:1-10.