年轻女性宫颈癌患者保留卵巢的问题综述
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[摘要]宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,保留年轻患者的女性生理功能已成为妇科肿瘤治疗的新理念。基于此理念,本文对年轻女性宫颈癌患者保留卵巢的问题进行了分析。首先阐述了保留卵巢对患者的重要性,进而对卵巢保留进行了可行性分析,并简要概述了卵巢保留的方法。希望本文的研究能为相关领域的发展起到抛砖引玉的作用。
[关键词]宫颈癌;保留卵巢;可行性;方法
[中图分类号]R737.33
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0279-01
1 宫颈癌患者保留卵巢的必要性
目前,我国妇女平均绝经的年龄已高达49.5岁,80%的妇女绝经年龄在44～54岁之间,然而以往在进行宫颈癌根治术时同时切除双侧卵巢,导致年轻女性丧失卵巢功能后激素水平降低。通过最近几年的研究发现,宫颈癌的发生发展可能与高水平的雌酮有关,如果在治疗宫颈患者时切除双侧卵巢造成人工绝经,绝经后雌酮进一步升高,这将影响宫颈癌的预后。因此,为提高宫颈癌患者生活质量和改善预后,尤其是对年轻宫颈癌患者,术中保留卵巢显得非常有必要。
2 宫颈癌患者保留卵巢的可行性
1958年,McCall首次对宫颈癌患者卵巢的原位保留,并能维持卵巢功能存在,改善了患者生活质量,这引起了妇科肿瘤医生对宫颈癌卵巢转移率及保留卵巢问题的关注。多数学者认为宫颈癌患者保留卵巢最主要的决定因素是宫颈癌患者的卵巢转移率,因此对宫颈癌卵巢转移途径及转移率做了大量研究。目前对宫颈癌患者保留卵巢的适应症仍存在分歧,考虑早期可手术治疗的宫颈癌患者总的卵巢转移率低,多数文献报道对I-IIa期的年轻患者均予保留卵巢。但Morice等对2例发生卵巢肿瘤转移的m期宫颈鳞癌患者进行研究,发现均有子宫体和宫颈淋巴管浸润。且有学者研究认为,肿瘤体积>3cm、子宫颈管深肌层、宫体和宫旁受侵犯、淋巴管或血管浸润及盆腔淋巴结转移因素将使卵巢转移率机会将增加,上述因素病因应当视作为宫颈癌发生卵巢转移的高危因素,因此在对宫颈癌患者进行相应的手术中病理如发现上述高危因素,保留卵巢应慎重,一般以卵巢切除为宜。
3 保留卵巢的安全性
Yamamoto、WU等研究发现,宫颈癌发生卵巢转移是预后较差的指标,绝大多数在5年内死亡。因此,保留卵巢对宫颈癌患者是否安全,对患者的生存率有无影响值得研究。宫颈癌是非雌激素依赖性肿瘤,保留卵巢不会促进肿瘤的生长。Webb等对95例单纯手术治疗的宫颈癌患者随访,发现保留与不保留卵巢相比,两组的5年的生存率无明显差异。根据资料显示总结出,对宫颈癌患者手术中,保留患者的卵巢从远期疗效看是安全的。
4 保留卵巢的方法
4.1 卵巢原位保留术中游离拟保留的卵巢,盆腹膜关闭后将卵巢缝合固定于盆腔侧腹膜上。此法一般用于术后不需进行补充放疗者,其优点是操作简单,术后对卵巢功能影响小,缺点是如术后需补充放疗,卵巢功能损伤大。
4.2 卵巢移位术,由于卵巢对放射线极为敏感,育龄期妇女盆腔放射剂量为10d内总照射剂量为15Gy或单次4Gy,而绝经前妇女5-10Gy即可导致卵巢功能衰竭,故对术后可能需辅助放疗的年轻患者,将卵巢移位于放射野之外是必要的。另外,卵巢动、静脉较长,这一特点可以为术者不切断卵巢动、静脉就将卵巢移位于放射照射野外提供前提。Huang等提出卵巢移位的指征为:①行宫颈癌根治术的年龄小于40岁,且术后可能需要盆腔放疗的患者。②肿瘤直径≤3cm。③临床上无宫旁和宫体侵犯及淋巴管侵犯的证据。卵巢移位是指是游离准备保留的卵巢的血管,将卵巢带血管蒂移植于盆腔外部位,此法不离断卵巢血管,避免了血管重建过程中所致的卵泡损伤,因此术后卵巢存活率高,功能恢复快。
4.3 卵巢移植术有学者认为由于放射性的散射作用,在放疗野外4cm范围内存在约总照射剂量的5%,故认为单纯卵巢移位的卵巢功能可能会受到影响,建议进行游离卵巢器官移植术。术中切断卵巢固有韧带,游离出卵巢动、静脉达8-10cm,离断后予肝素生理盐水灌洗卵巢血管,形成带血管蒂卵巢,将其移植于远离放射部位,之后将卵巢动静脉分别与受区血管在显微外科技术下行端端吻合目前移植部位多选择外侧皮下,或者腋窝、腹股沟等部位,同时,术后盆腔放疗不会影响卵巢功能。移后的卵巢约有半年的“休眠期”,此后可逐渐恢复卵巢功能。此方法可以使卵巢远离盆腔,远离放疗部位,能保留较好的卵巢功能,但移植后血运的迅速重建是手术成功的关键,且卵巢血管吻合需要具备显微外科条件,且操作较为复杂,技术要求较高。
5 卵巢移植存在的问题与展望
卵巢移位对年轻宫颈鳞癌特别是术后需放疗的者不同程度的保存了卵巢功能,提高患者术后的生活质量。但其中仍存在一些问题,需要我们医务工作者进行分析了进一步的探讨,其主要表现在为:首先,对并发症如移植位点处形成包块、疼痛等的防治工作,其次是手术如何更好更持久的维持移植后的卵巢功能,再次就是宫颈癌的卵巢转移虽然少见,但如何提高卵巢微小浸润癌的检查率,防止卵巢组织的肿瘤微转移和再植。在带蒂卵巢移植术被临床医生广泛使用的同时,游离卵巢移植术有着它独特的优势,后者可否进一步发展能更广泛使用的技术有待进一步研究。