全科医师培训模式分析与探讨

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摘要： 本文将欧美等发达国家及我国台湾、香港地区开展全科医师培训情况和我国国内的培训现状作了对比，从国内全科医师培训的教育体系、培养模式、培训基地管理、培训经费等四个方面进行详细的分析，并找出目前存在的问题和困惑，为全科医师培训工作提出了政策建议。

Abstract： This paper compared the situation of carrying out general practitioner training in the Europe and the United States and other developed countries and Chinese Taiwan， Hong Kong and the training status of our country， and made detailed analysis from education system， training mode， training base management and training funding of domestic general practitioner training， identified existing problems and puzzles， made policy recommendations for the training of general practitioners

关键词： 全科医师；培训；研究新进展

Key words： general practitioners；training；new advances

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）35-0326-02

0 引言

经过多年的研究和探索，美国的全科医生的培养制度和培养模式目前都已经十分成熟，全科医生的培养起源于18世纪的欧美，主要为医疗机构输送了大量的医疗人才。它正式建立于20世纪60年代的美国，提高了医学人才素质，目前全科医学发展成为一门综合性的临床医学学科，美国由于建立了全科（家庭）医师的培养制度，形成了保障基层医疗服务质量的有效机制。全科医学在澳大利亚、德国、英国以及我国的台湾、香港地区，全科医生的培训都已经十分成熟。

1966年，英联邦启动了第一个全科医学住院医师培训项目，我国香港特区于1985年开始全科医学专科医师培训。我国台湾地区在1987年开始办理家庭医学科专科医师甄审工作。继美国之后，加拿大、美国、澳大利亚等地区也启动了全科（家庭）医学住院医师培训项目

1 我国目前全科医师培养现状

我国正式提出全科医学是在20世纪80年代后期。我国引入全科医学已经有20多年历史，然而进展缓慢、甚至是发展停滞不前。主要原因是：①我国在高等医学院校建立独立的全科医学专业，尚未形成一支专职的全科医学师资队伍，大部分是由公共卫生专业的教师和临床专科兼职教师，承担全科医学教学工作的，目前，医学院校建立独立的全科医学专业的为数并不多。②我国的一些专业人士不知道全科医生应该如何培养、培养到什么程度，认为在中国“全科医学及全科医生”非常模糊，对全科医生的工作范畴以及全科医生应该如何开展不甚了解。③全科医生工作环境一般，不能足患者对医疗卫生服务的需求，设施、设备水平严重落后。第四由于历史的原因，我国民众不愿意在小医院就诊，认为全科医生看不了大病，对全科医学、全科医生并不十分理解。

我2000年卫生部在《关于发展全科医学教育的意见》中明确指出：全科医学的发展已经得到社会的高度关注，应逐步做到“大病进医院、小病在社区”，建立起以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的城市卫生服务体系新格局。我国的全科医学与社区卫生服务事业由于开始时间上的滞后和长期以来对全科医学不重视和观念上的偏见，使全科医学的发展面临不少的困难和问题。目前，全科医学人才的严重匮乏已经成为制约我国社区卫生服务可持续发展的一大瓶颈。

按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》到2020年将应该有30万—40万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，而2011年卫生部提供的数据显示，我国注册的全科医生仅有7.8万名。2008年9月对34个专科基地中的15个基地展开了调查。全科专科基地的医院级，大部分是三级甲等医院。调查的内容主要是全科专科医师培训情况及专科基地建设情况，15家参加调查的基地中有3家没有起动规范化培训，不同的省有不同的管理部门，这些医院中哪些科室来承担管理这些工作各不一样，招生人数113人，其生活费的补贴各省情况也不同。

2 我国目前全科医师培养体系与模式分析

2000年卫生部颁发了《关于发展全科医学教育的意见》，明确了我国全科医学教育发展应以毕业后医学教育为核心，并且出台了相应的配套文件，如：《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲（试行）》等。在《全科医师规范化培训大纲（试行）》中规定全科医师规范化培训时间为4年，具体包括33个月的临床各科轮转，3个月的理论学习，12个月的社区全科医疗诊所实习。北京、浙江、上海、天津等省市开展了毕业后全科医师规范化培训试点工作。2003年由卫生部、教育部、财政部联合立题，进行我国专科医师培养、准入和管理制度的研究。目前理论研究结束，确定了18个普通专科和16个亚专科，开始进行专科医师培训的试点，全科医学作为18个普通专科之一，纳入到试点。

近几年来，国内一些专家、学者开始研究我国的全科医师培养制度与模式，发展全科医学、培养全科医生受到我国政府的高度重视，归纳起来主要是从我国医学教育体系、全科医师制度和基地管理进行研究。因为起步晚，各方面研究的还不够深入，所以才导致以前不能受到人民群众的普遍欢迎。

2.1 全科医学医学院教育体系分析 培养全科医师的必要前提．是积极开展全科医学教育，提高医学生对全科医学的认知，由于教育部尚未把全科医学相关教育纳入必修课，学校仅是以选修课的形式开展相关教育。为社区卫生服务可持续发展培养合格的全科医师，探索有效的全科医学教育模式，是目前教育工作的重中之重。但是我国全科医学教育体系，尤其是医学院校全科医师教育还存在以下一些问题。

2.1.1 地区发展不平衡问题突出 全科教育尚未引起地方政府的高度重视，在经济不够发达的中西部的大部分地区，发展存在着滞后的问题。在沿海经济发达城市，全科医师已被纳入医师人才发展战略。我们认为，沿海经济发达地区人口老龄化和居住社区化，是使这些地区全科教育 “先走一步”的重要原因，在这些地方人们比较容易接受全科概念。无锡市是2008年才开始实施全科医师规范化培训。截止2012年3月，无锡才产生首批29名获得《江苏省全科医师规范化培训合格证书》的全科医师。由此可见，无锡地区无论是基地建设还是社区实践基地均在建设与发展中，全科医师的培养还处于起步阶段。

2.1.2 学科定位尚存在分歧 《关于发展全科医学教育的意见》和《关于卫生改革与发展的决定》将全科医学作为未来我国医学学科建设的重要方向，但国家现行专业技术职务任职资格全国统考制度和国务院学位专业目录中，尚无全科医学教学的教育的内容，培训一考试一录用相脱节的情况制约了全科医学的推广，这种政策冲突对于在职和本科学生的职业选择无疑提供了混乱的信号。

2.2 全科医师培养模式分析 2011年7月7日的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出，先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，即将把全科医生培养逐步规范为“5＋3”模式。全科医生培养的“5+3”模式，在社会管理创新的大背景下实现我国基层卫生事业与国际先进水平的对接，对于彻底改变我国基层卫生事业的落后局面、真正实现 “小病在社区、大病进医院”的新 “医改”构想，无疑具有创新性、前瞻性和战略高度。“5+3”模式在现阶段仍存在着诸多的问题，因为他与我国社会经济的发展和基层卫生事业的现状存在着许多的矛盾。

新“医改”低成本、广覆盖和可持续的指导思想，决定了投入基层卫生服务机构的社会资源属于稀缺的阶段。然而这些由“5+3”模式培养的全科医师一定想学以致用；同时基层卫生服务机构也必须讲究其经济效益，在目前这种投入不到位的情况下，产生的经济效益可想而知，这不仅在一定程度上制约了基层卫生服务机构的发展，形成恶性循环。长此以往，导致全科医师职业思想不稳定，最终这些“大菩萨”势必会离开这些“小庙”。

“5+3”模式等同于临床医学生的“本硕连读”。就目前大医院的医生的薪酬来看，如果是“本硕连读”留在大医院得到的报酬相对要高许多，基层卫生服务机构能支付的报酬距离全科医生的期望较远。付出的高培训成本，希望有一个好的回报，这是可以理解的。面对高投入与低回报之间的巨大反差，在失衡中找到平衡心理预期与社会价值观的 “支点”，毕业生到大医院或其他机构另谋更有利于自身发展的出路，找到平衡心理预期与社会价值观的“支点”，这是可以理解的，但这种情况，就会导致全科医生的大量流失。

2.3 全科医师培养基地管理现状分析 培训基地分为医院和社区卫生服务机构两类。由省、自治区、直辖市卫生行政部门或其授权机构审查、批准认可后，二级甲等或县级以上医院、社区卫生服务机构可向当地省、自治区、直辖市卫生行政主管部门或其授权机构备案，分别申请成为全科医师规范化培训的“临床培训基地”和“社区培训基地”。按照相关政策的要求，我国的全科医师培训应该使受训人员基本掌握了全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，提高了对社区常见病、多发病的诊疗水平，以及对社区常见健康问题解决能力，为全面开展城市社区卫生服务工作提供了一定人才保证。

但是目前各培训基地在如下几个问题方面还没有形成统一意见，如医院是否将全科医师培训纳入住院医师规范化培训，医院是否有全科医师培训制度和细则，培训经费管理是否有相应制度、有没有专门管理部门，师资队伍是否健全，培训老师是否有相应的资质等。许多培训基地对办学宗旨、目的、任务等方面不够明确；对全科医学、全科医师的概念不明确。

2.4 全科医师培养经费分析 培训经费不足是当前困扰和制约全科医师教育培训的一个瓶颈问题。为了加强全科医师培训工作，确保全科医学教育培训工作顺利进行，培训人员所在省、自治区、直辖市的卫生行政部门会下拨一定的专项经费用于培训补助，各市、县（区）卫生行政部门统筹安排培训经费。各类培训基地将被给予一定基地建设经费。参加全科医师培训的人员在培训期间原则上享受所在单位发放的工资和福利，培训经费由各级卫生行政主管部门、用人单位按比例承担；培训期间生活费用由受培训人员自理，用人单位可酌情补助。但是关于培养经费没有统一的标准，而且全国各地也不能完成一致，因为各地经济发展存在差异，所以要结合本地区的经济情况，制定出符合地方特色的全科医师培养经费管理办法。

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