白春学:突出综合实力,开创肺癌诊治新局面

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专家简介：

白春学，现任上海市医学领军人才，复旦大学教授、博士生和博士后导师，上海市医学重点学科、复旦大学附属中山医院呼吸内科主任。兼任上海市医学会肺科学会主任委员，中华医学会呼吸分会常委，国内外多家杂志副主编、编委和特约编委。

目前从事呼吸内科和呼吸危重医学工作，主要研究方向为肺损伤和肺癌的分子发病机制和治疗。在国内外首先提出应用生物物理技术发展动态、适时、灵敏和高分辨的临床危重疾病监测方法，研发监测血气、电解质以及氧自由基的传感器和国际领先的现代医疗设备(光纤感受器用实时荧光检测系统已获专利：ZL 2005 2 0046873.2)，并开发出以其为基础的实时血气分析仪雏型，首次在体系列应用获得成功。本着“服务病人，造福社会”的宗旨，于2002年1月建立中山肺部肿瘤综合诊疗中心，2004年4月28日建立上海市急性呼吸窘迫综合征(ARDS)协作网，使很多病人得到了科学有效的治疗。

由中华医学会呼吸病分会主办、上海市医学会承办的第三届全国胸部肿瘤及内窥镜学术大会，于2007年4月18日在上海国际会议中心隆重召开。本届大会的主题是“普及提高并进，彰显综合水平”，强调科协作共抗胸部肿瘤，就“肺癌的早期诊断”、“从基础到临床的转化研究”、“肺癌的靶向治疗”、“肺癌的综合治疗”、“内窥镜在胸部疾病诊治中的应用”等热点专题进行学术交流。在会议的前夕，我们采访了著名专家――复旦大学附属中山医院呼吸内科主任白春学教授，他提出在肿瘤治疗，尤其是肺癌治疗方面，应该突出综合实力，开创诊治的新局面。

本刊：肺癌的发病率极高，在临床的治疗中存在着哪些误区呢?

白春学：肺癌不但是世界病死率居第一位的恶性肿瘤，在我国也是威胁健康的严重问题。在肺癌的治疗和诊断中，目前还存在着一些误区：

1．肺癌早期诊断率低

肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关，诊断越晚，预后越差。0期肺癌患者术后的5年生存率可达90％以上，la期肺癌患者术后5年生存率约为60％，而II～IV期病人总的5年生存率则分别从40％下降到5％。近年来，尽管肺癌综合治疗技术有了很大进步，但肺癌长期生存率仍只有10％～15％。其主要原因是80％的肺癌患者在就诊时已属晚期，治疗效果差。因此，“早发现，早诊断，早治疗”是降低肺癌死亡率的重要措施和必要手段，可提高生存率，延长生存期。甚至可以发现癌前病变，使肺癌的早期干预治疗成为可能。由于肺癌诊断基本是综合医院的工作，所以综合医院呼吸科医师任重道远，更应该加强肺癌的早期诊断和预防工作。

2．肺癌的分期不够重视

肺癌的生存与准确的诊断和分期有关，但是目前综合医院的分期工作不细，往往满足于定性诊断，这对于制定最佳的分期方案并不合适，因为不准确的分期往往导致不准确的治疗。

3．综合与个体化治疗水平亟待提高

虽然有不断推出的新药和反复修正的肺癌诊治指南，但是肺癌的生存期仍然不尽如人意，其原因固然与尚无根治方法有关，但是综合治疗不够和个体差别毫无疑问起到了重要作用。因此，肺癌应该注意个体化和综合治疗，或者讲要常规结合个体。

本刊：开创肺癌诊治新局面应该从哪些方面着手?

白春学：目前已有多种生物制剂包括多种免疫调节剂、基因治疗和分子靶向药物问世，已经在肺癌的治疗上取得了可喜的成果，呼吸科医师更容易在治疗上发挥更大作用。但是，综合医院医师的肺癌诊治工作还不容乐观，原因是诊治规范不够，创新成果不多，急需组织起来，突出综合实力，开创肺癌诊治新局面。我认为应该从以下几个方面开始工作：

1．加强肺癌组之间协作，普及肺癌规范诊治知识

中国有呼吸专科医师1万余人，其中有很多人专兼职做肺肿瘤防治工作，这是一个很好的平台，应该通过中华医学会肺癌学组组织起来，形成肺部肿瘤综合诊疗协作网，开展肺癌的早期普查和规范治疗工作。临床上存在的问题，肺癌早期诊断率低，综合与个体化治疗水平不足可以通过普及肺癌规范诊治知识来解决。采取普及提高并进，彰显综合水平的策略，需要通过学习班来普及诊治指南，同时合作申请高水平的基础和临床研究，经过5～10年的努力，将取得可喜成就。

2．提高早期诊断率

肺癌早期诊断一直是医学界亟待解决的一大难题。目前用于肺癌筛查和早期诊断的常规方法有影像学技术，如低剂量螺旋CT(Low-dose spiral CT)、PET/CT，荧光纤维支气管镜。以往研究表明，低剂量CT可以显著提高肺癌的检出率，是进行肺癌筛查与早期诊断的良好方法，但是如何改进LDCT检查方法、并联合应用其他检查技术提高检出率和诊断率仍然是急需探讨的问题。

尽管LDCT是检测早期肺癌的敏感手段，但它主要对早期周围型肺癌较敏感，而对侵袭前期和微侵袭期中央型肺癌的敏感性较差且假阳性率高。同时，肺癌的发生是一个多步骤的过程，是一系列分子遗传和表型变异的积累。代谢水平和分子水平的改变远早于形态学的异常，蛋白水平的改变是DNA及RNA水平改变的体现。因此，痰细胞病理学检查，特别是多次痰检，对诊断起源于大气管的中央型肿瘤(如鳞癌和小细胞癌)是有帮助的，能弥补上述LDCT筛查的不足。同时，痰标本能从DNA、RNA、蛋白质和细胞形态学等多方面提供肺癌早期诊断的线索。其最大优势在于无创，易被检者接受。因此，从痰液细胞形态学、核酸、蛋白质水平多方面联合检测，从分子水平筛选出敏感性和特异性比较可靠的肿瘤分子标志物，辅助肺癌早期诊断，将大大有助于提高肺癌早期诊断的敏感性和特异性。

然而，每种检查手段都有一定的局限性，目前也缺少大规模应用的客观依据。同时，肺癌的发生是一个多步骤的过程，是一系列分子遗传和表型变异的积累。代谢水平和分子水平的改变远早于形态学的异常，在临床出现显著的可测量肿瘤病灶之前就有可能发生分子水平的异常。所以目前急需筛选并建立检测方法简便、敏感度高、特异性可靠的肿瘤分子生物标志物，在分子水平辅助早期发现肺癌，并综合影像学、细胞组织病理学等检查技术的优势，建立一种优化的综合筛查和早期诊断的阶梯方案。

3．提高综合治疗水平

在综合治疗中，应处理好全身与局部、祛邪与扶正、常规与个体的矛盾。常规和个体是肿瘤治疗中经常遇到的难题。虽然常规方案适用于大多数患者，但是少数患者却会因为常规方案和常规剂量造成治疗不足或治疗过度的后果。常规结合个体恰恰是我们综合医院的特色，因为只有呼吸、胸外和放疗等多学科教授共同查房，仔细分析患者资料，才能订出更适合个体的治疗方案。例如化疗的剂量和周期就是一个典型例子，简单遵循常规会损害少数患者利益，只有充分个体化才能得到事半功倍的效果。

全身结合局部：全身治疗主要包括化疗和免疫治疗，局部治疗包括手术和放疗。不同的分期，全身和局部治疗的顺序应有所不同。制订治疗方案时，全身和局部治疗应综合考虑，以期达到最佳治疗效果。例如对孤立性病灶，应先局部(如手术)，后全身(如防转移治疗)；对播散性病灶则应先全身(如化疗和基因治疗)，后局部(如放疗和粒子植入)。

祛邪结合扶正：祛邪和扶正是中医传统概念，借用到肿瘤治疗上可起到拾遗补缺的作用。化疗即相当于祛邪，免疫重建相当于扶正。以往临床上注重祛邪多，注意扶正少，结果治疗后虽然肿瘤缩小，但却因为免疫功能低下，严重影响了患者的生存时间和生命质量。为此，化疗后应及时采取恰当措施，调节和恢复免疫功能。

4．突出综合实力，提高基础研究水平

当前肺癌的基础研究也正进行和酝酿着一些新的研究热点，包括癌前病变、原位癌的早期诊断和逆转治疗；利用基因工程开发新的抗肺癌有效药物；进一步改进完善肺癌基因治疗的策略和方法；从多基因调控理论着手，探讨肺癌发生、发展、多药耐药、侵袭和转移的多基因调控机制；从分子水平研究和探索肺癌信号传导的基因调控机制和通道；端粒酶在肺癌诊断和治疗中的作用；血管内皮生长因子在促进肺癌血管形成中的作用；抗人肺癌抗体及免疫毒素的应用研究；用RNA干扰等技术调节肺癌相关基因表达；以及肺癌蛋白质组学研究等。