颈部淋巴结肿大的MRI\CT诊断与鉴别分析

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【中图分类号】R739.8【文献标识码】A【文章编号】1672-6383-（2010）12-0073-02

【摘要】目的：提高颈部淋巴结肿大的CT、mri诊断水平。方法：回顾分析我院2008至2010年， 近两年的颈部淋巴结肿大病例25例，结合文献，分析有利于定性诊断的征象。结果：鼻咽癌11例，淋巴瘤6例，结核性淋巴结炎3例，非结核性淋巴结炎2例，转移瘤3例。影像征象有：①淋巴结分布；②淋巴结直径；③淋巴结坏死与否；④强化表现；⑤淋巴结的边界等。结论：①均匀的薄壁环形强化，中心部液化，为淋巴结结核的典型表现。②双侧较对称性分布的，实性的肿大淋巴结，为淋巴瘤的常见征象。③淋巴结肿大小不一，均匀强化或不均匀强化，咽后间隙有分布，为鼻咽癌的淋巴结转移的典型表现。④非结核性淋巴结炎，多为直径接近或少于1.5cm的肿大淋巴结，常强化不均，周围可见渗出。

【关键词】 淋巴结肿大；ct ；MRI ；颈部肿物

Cervical lymph nodes of the MRI， CT diagnosis and analysis

Wise Zhuang

【Abstract】Objective：To improve the cervical lymph nodes of the CT， MRI diagnosis. Methods： Literature review and Retrospective analysis 25 cases of cervical lymph nodes in our hospital from 2008 to 2010 year. To find out the signs which in favor of qualitative analysis . Results： Nasopharyngeal carcinoma in 11 cases， lymphoma in 6 cases， tuberculous lymphadenitis in 3 cases ， non-tuberculous lymphadenitis in 2 cases， metastatic tumors in 3 cases. Imaging signs： ①lymph node distribution， ② lymph node diameter， ③lymph node necrosis or not， ④strengthen of the performance， ⑤the boundaries of other lymph nodes. Conclusions： Conclusions： ① uniform thin ring enhancement， the center of liquefaction， is a typical example of lymph node tuberculosis. ② a more symmetric distribution ， solid enlargement of lymph nodes， is a common sign of lymphoma. ③swollen lymph nodes of different sizes， homogeneous enhancement or heterogeneous enhancement， in the retropharyngeal space ，is a signs of nasopharyngeal carcinoma④enlarged lymph nodes， mostly close to or less than 1.5cm in diameter， often reinforce inequality， leaking ，is a signs of Non-tuberculous lymphadenitis。

【Keywords】tumorneck lymph nodes CT MRI 为提高对颈部肿大淋巴结的CT、MRI定性诊断，笔者对我院2009年至2010年间25例以“发现颈部肿物”来诊患者的颈部CT/MRI影像资料进行回顾性分析。观察肿大淋巴结的分布、直径、坏死与否、强化表现、边界等影像表现与定性诊断的关系。现报告如下：

1资料与方法

1.1 本组：男性18例，女性2例。年龄17至67岁，平均年龄35.5岁。患者均为发现颈部肿物来诊，医师触诊后怀疑颈部淋巴结肿大而进行颈部的CT或MRI增强扫描，部分患者合并发热，或鼻涕带血等表现。

1.2 方法 ：CT 采用东芝64排螺旋CT，扫描野从颅底至颈根部，轴位图像层厚10mm，层间距10mm，常规冠状位重组图像5mm，层间距5mm，部分参考vol数据，层厚1mm，层间距1mm。

MRI采用德国SIMENS AVANT 1.5T MRI系统。扫描序列有常规 T1WI、T2WI、液体抑制反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)及脂肪抑制，Gd-DTPA增强扫描T1WI。扫描参数如下：T1WI 序列TR195 ms、TE3.94ms、层厚6mm、层间距3mm；T2WI序列TR5000 ms、TE85ms、层厚6mm，层间距3mm。FLAIR序列TR9000ms、TE92ms、TI2500ms。

1.3 病理：3例怀疑淋巴结结核者，无作病理活检，皮试、血清结核抗体均提示结核，抗痨治疗后好转。余病例均在本院行病理活检，鼻咽癌11例，弥漫大B细胞性淋巴瘤6例，，炎性组织2例，腺癌转移3例。

2结果

颈部淋巴结肿大，临床比较常见，常呈多发性淋巴结肿大，表现不突出，然而细心分析，CT、MRI诊断上仍有一定特征性表现，可有助于影像的定性诊断。

2.1 鼻咽癌颈部淋巴结转移：11例常表现为双侧颈动脉鞘区不对称性淋巴结肿大，咽后间隙常可见肿大淋巴结，中大的淋巴结大小不一，合并液化坏死的不多， 平扫T2压脂序列可清晰观察此病例的肿大淋巴结，增强扫描常可见轻度不均匀强化，由于扫描野常规包及鼻咽部，所以本组内所有病例均可见鼻咽壁肿物及颅底骨质破坏，定性诊断率较高。

2.2 弥漫大B细胞性淋巴结瘤： 6例患者常有不明原因低热病史，并抗炎治疗无效。体查，可摸及双侧颈部多发圆形软组织肿物。影像表现上，常表现为双侧颈部对称性淋巴结肿大，淋巴结直径常达2至3cm，呈实性，CT平扫密度常高于周围肌肉组织，MRI T2WI序列呈中等信号，T1WI序列呈低信号，CT、MRI增强扫描，病灶常呈轻度均匀强化，边缘清晰。

2.3 结核性3例： 3例均为年轻人，2男、1女，偶低热，咳嗽，但症状不重，对日常生活影响不大，无就诊，当无意发现颈部肿物时来诊。体查发现颈部类圆形肿物，质软为主。影像上淋巴肿大有特征性，CT、MRI增强扫描多可发现肿大的淋巴结呈均匀的或略欠均匀的薄壁环形强化，壁厚常少于2mm，其内低密度坏死区无强化，肿大的淋巴结边缘不清，MRI T2WI序列可清楚显示淋巴结周围渗出液。

2.4 非结核性淋巴结炎：2例，均为年轻人，表现为淋巴结肿大，直径一般少于1.5cm，CT常表现为实性的淋巴结肿大，MRI T2压脂序列呈不均匀高信号，CT、MRI增强扫描均呈不均匀强化，肿大淋巴结边缘可见渗出液，其强化表现有别于淋巴结结核。

2.5 淋巴结转移癌3例，非鼻咽癌，病灶常表现为颈部不对称性淋巴结肿大，常以单侧为主，这与淋巴结引流先后有关，咽后间隙少见肿大淋巴结。肿大淋巴结大小不一，常有液化坏死，增强扫描呈不均匀强化或厚壁环形强化，壁常厚于2mm。周围少见渗出液。

3讨论

淋巴系统是由淋巴管、淋巴组织和淋巴器官组成的。头颈部的淋巴结在头、颈部交界处呈环状排列，在颈部沿静脉纵向排列，少数淋巴结位于消化道和呼吸道周围。头颈部淋巴结的输出淋巴管下行，直接或间接地注入颈外侧下深淋巴结。引流某一器官或部位的淋巴结通常有很多级，第一级淋巴结称局部淋巴结，临床上通常称哨位淋巴结。当某器官或部位发生病变时，细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞可沿淋巴结管进入相应的局部淋巴结，该淋巴结阻截和清除这些细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞，从而阻止病变的扩散。此时，淋巴结发生细胞增殖等病理变化，致淋巴结肿大。如果局部淋巴结不能阻止病变的扩散，病变可沿淋巴管道向远方蔓延。因此，局部淋巴结肿大常反映其引流范围存在病变。了解淋巴结的位置、引流管范围和引流途径，对于病变的诊断和治疗具有重要意义。甲状腺、食管和肝的部分淋巴管可不经过淋巴结，直接注入胸导管，这可引起肿瘤细胞更容易迅速向远处转移。

临床上，常常会碰到以“发现颈部肿物来诊”的中年患者，而且男性居多，本类患者大多会选择做一个颈部CT或MRI的增强扫描，笔者发现颈部肿物，除部分单发于耳垂附近的为腮腺病变所引起的外，绝大多数均是由于颈部淋巴结的原发或转移性病变，引起颈部多发的淋巴结肿大，而表现为患者无意中发现自己的颈部肿物二来就诊。而其中笔者发现尤以鼻咽癌患者居多。

鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤，在我国的南方地区高发，常见于广东、广西、湖南及福建等地，男多于女，发病年龄多为中年，与遗传及EB病毒感染等有关系，其恶性程度高，早期即可出现颈部淋巴结转移及破坏颅底骨质。笔者发现鼻咽癌的淋巴结转移有一定的特征性，表现为咽后间隙、咽旁间隙、双侧颈动脉鞘及颈深上淋巴结肿大。肿大的淋巴结直径常介于1.5cm至3cm，实性为主，部分融合或超过3cm的可合并中心部坏死，肿大的淋巴结边界常较清晰，增强扫描实性成分有轻至中度强化，液化坏死区不强化，肿大淋巴结周围组织不强化[1]。

淋巴瘤，lymphoma 属免疫系统的实体性恶性肿瘤，其起源于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤。临床上可分为霍奇金病（简称HD）和非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）两大类。组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床上，患者常表现为无痛性淋巴结肿大，及肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。淋巴瘤的细胞形态极其复杂，2008年WHO淋巴瘤新分类中，有80个亚型。临床接触较多的为弥漫大B细胞性淋巴瘤，其颈部表现常为双侧颈动脉鞘区的对称性或不对称性的淋巴结肿大，肿大的淋巴结均以实性为主，直径大于1.5cm，融合及坏死少见，增强扫描呈均匀的轻度至中度强化，肿大的淋巴结边界清晰，渗出少见。淋巴瘤患者大部分鼻咽表现为未见异常。本次分析病例中，一例患者表现为鼻咽顶厚壁增厚，但双侧咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口解剖结构正常，颅底骨质未见破坏。

结核病是结核杆菌感染引起的慢性传染病，结核菌可侵犯人体各个器官及组织，但临床上以肺结核最常见，结核病的发病率近期有上升趋势。本次分析的3例结核中，3位均为年轻男性，年龄分别为23、23、29岁，均由于工作劳累或生活节律颠倒至身体抵抗力减低，偶有咳嗽，无注意，无意肿大发现颈部皮下类圆形肿物，一度怀疑鼻咽癌来诊的。结核杆菌进入人体后，可引起一系列的免疫反应，会因应细菌的数量及机体的抵抗力而有所不同。当菌量多，毒力强或变态反应强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性渗出性炎症。菌量少，毒力低或免疫反应强时，以增生为主，形成结核结节。结核病灶常常引起干酪样坏死。所以结核并在常表现为渗出、增生及坏死。颈部淋巴结结核影像上表现为，双侧颈动脉鞘区多发淋巴结肿大，直径一般少于2cm，实性肿物或中央坏死的类圆形结节影，增强扫描时实性的表现为不均匀强化，液化坏死的表现为有特征性的薄壁环形强化[2]，淋巴结周围可见渗出性改变，周围脂肪间隙密度增高。此病例，鼻咽部通常无异常表现，加照胸部正侧位X-光片，均可发现肺部结核病灶，PPT实验阳性，综合多种手段诊断本病不难。

非结核性感染性淋巴结炎，该病患者也表现为颈部的淋巴结肿大，故偶有患者也以颈部肿物来诊。颈部非结核性淋巴结炎的产生与颈面部皮肤、涎腺、口腔、鼻腔等感染有密切关系，此类患者常有发热表现。影像上，肿大的淋巴结直径一般较小，少于1.5cm多见，而且密度不均，增强扫描呈不均匀强化，典型的环形强化少见，淋巴结周围可见渗出液。此类淋巴结患者很少发生漏管形成、脓肿、溃疡等[3]。如发现头颈部感染性病症，经抗炎治疗好转等，更能有利于本病的诊断。

除了鼻咽癌好发转移至头颈部的淋巴结外，肺、肝、上消化道等全身各处的肿瘤亦可转移至颈部，但此类患者通常不会以颈部肿物为首诊原因，而其此类转移瘤肿大的淋巴结虽然与鼻咽癌有相似之处，扫描通常发现鼻咽结构正常，此点有利于鉴别。

颈部淋巴结肿大，可以由很多原因引起，通过复习发现，影像诊断分析上能做到密切结合临床资料，必要时可见看看患者，体查一下病灶，能提高影像分析的准确性。

参考文献

[1]罗德红，周纯武，姚雪松，赵燕风.鼻咽癌颈部淋巴结转移的CT表现[J].临床放射学杂志，2007，26（12）：1199-1023

[2]林蒙，罗德红，余小多，周纯武，鲁海珍，等.颈部淋巴结结核C T表现与病理对照研究[J].放射学实践，2006，04， 21（4）：340-341

[3]胡培安，孙怡芬，仝丽. 颈、 锁骨上淋巴结炎与淋巴结结核误诊分析[J].中国防痨杂志，2006，04，28（2）：113-114