手术治疗肝内胆管结石临床疗效观察
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【摘 要】目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。肝内肝管结石的临床表现很不典型，在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症，对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-en-Y空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。
【关键词】肝内胆管结石；手术治疗；效果
【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0722―01
肝内肝管结石的临床表现很不典型，在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适；但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，可出现畏寒，发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可明显的腹痛和黄疸。
目前肝切除特别是肝段及半肝切除联合肝门部胆管整形、胆肠吻合术是各种治疗措施中最有效的治疗方法。本文结合实际病历资料，谈谈手术治疗肝内胆管结石的诊治体会。
1 临床资料：
选择2009年2月-2013年4月间我院外科病房接诊的肝内胆管结石患者56例病历资料，男39例，女17例，年龄27-69岁，经过病史、CT、X线照影确诊。其中17例患者左肝Ⅱ、Ⅲ段内胆管结石，29例患者肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段内结石，10例患者肝Ⅵ、Ⅶ段结石。
2 手术方法：
根据肝内胆管结石的分布情况及范围决定肝切除的范围。原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。其中27例患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，29例患者20例行左半肝切除。行胆肠吻合术中高位胆管切开取石、整形后，多需作肝管或肝（胆）总管空肠Rouxen―Y吻合术，肝叶切除术，对肝局部的纤维化、委缩和失去功能的肝脏，可行肝左叶或肝右叶切除。切除病变肝叶（段）不仅清除病灶，去除结石的再生地，并可防止病变肝脏的癌变。
3 结果：
本组56例患者均顺利完成取石术，其中27例患者行肝Ⅱ、Ⅲ段切除，29例患者20例行左半肝切除无结石残留和复发。出院后定期随访远期疗效良95.6%。
4 讨论
对于胆总管结石患者，首先要接受抗生素控制感染。给维生K3。中药排石或综合排石法，每日淘洗大便，搜集结石，如有结石排出，症状与体征好转，则为一个疗程。如果无结石排出，症状与体征不缓解，则改行手术治疗。非手术治疗无效者或缓解后经常复发者；病情严重，有休克倾向者；曾经行胆总管探查，取石，引流术或其他胆道改道术，结石复发并反复发作胆管炎与梗阻性黄疽者。术前需要检查血、尿、粪、肝、肾功能，心电图，胸透，凝血酶原时间等。维生素K3 8毫克肌注，1―2次/日，保肝治疗多抗生素控制感染。口服新霉素等，手术前一日流质饮食，手术当日晨清洁灌肠；贫血者，术前输血400-800毫升。解剖肝门，高位切开肝总管显露左右肝管开口，用取石钳或胆管镜将肝内胆管结石清除，然后置T管引流，结石位于二、三级肝管者，肝总管切口需根据结石所在部位向左或右肝胆管延伸，显露二、三级肝胆管，然后才能清除其内的结石。合并胆管狭窄环者应同时予以切开整形。为使胆汁引流通畅.预防再次结石形成，使肝胆管内残余或新生的小结石顺利随胆汁排人肠道，胆管切开取石后常需做胆肠吻合术，常用者为肝管空肠盆式吻合术。肝内结石位于一叶或一段肝内不易清除，肝实质已纤维化，宜将病肝切除。胆肠内引流术时，将近侧空肠耀加长埋于皮下，建立一个皮下盲攀，将有利于日后检查和治疗，一旦需要则切开盲撑置人胆管镜检查或取石。
目前研究认为以取尽结石为目的手术并非肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流也不能完全防止复发。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管“树”的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝段或半肝组织的切除被认为是有效的措施[1]。它不仅切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。本组资料肝Ⅱ、Ⅲ段切除的患者，左半肝切除的患者均无结石残留和复发。另外，术中应注意取净结石，解除梗阻及狭窄段肝管，通畅引流，术中防止损伤Ⅳ段肝管，在闭合肝Ⅱ、Ⅲ段胆管汇合部时应行间断或连续可吸收线的缝合，避免Ⅳ段胆管受压变形。肝胆管狭窄是肝内胆管结石的常见并发症。未经充分矫正的肝胆管狭窄是外科治疗失败的主要原因。肝管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄多属环状狭窄，并有上下方的肝管扩张。对狭窄的充分切开，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁以Roux-en-Y空肠袢修复胆管的前壁，作广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，与肝切除联合施行，以增加清除病灶的彻底性，是取得手术成功的关键。
参考文献：
[1] 刘永雄.期待肝胆管结石症外科治疗的新突破[J].中华肝胆外科杂志，2009，16：66-67.