关注外周动脉疾病与心血管疾病的相关性
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专家简介
秦明照，首都医科大学附属北京同仁医院干部医疗科主任，心血管内科专业主任医师、教授、硕士研究生导师。任中华医学会老年医学分会心血管病学组委员，中国医师协会老年病分会委员，北京医学会心血管病分会常委，北京医学会老年医学分会副主任委员等。
随着人民生活水平的不断提高，动脉粥样硬化性疾病的发病率越来越高，其中外周动脉病变(PAD)也有所增加。2005年美国心脏学会和美国心脏协会(ACC／AHA)指南编写工作组联合美国血管外科委员会和血管外科协会(SVS)、心血管造影和干预学会(sCAI)、放射介入学会(sIR)和血管医学和生物学学会(SVMB)共同制定PAD诊疗指南(下文简称《指南》)。但《指南》所涉及的人群为18岁以上的门诊患者，同时多项临床试验研究发现PAD所涉及范围不断扩大，尤其是与心血管疾病(CVD)风险相关性的认识不断进展，编写委员会认为现行PAD诊疗方案存在缺陷，PAD诊断率低(约有50％患者症状不典型或完全无症状)。即使对已确诊的PAD患者，许多医务人员(尤其是初级保健医生)仍局限于仅针对下肢症状的治疗，而忽视了其潜在的高CVD风险。因此ACC／AHA于2010年了PAD诊疗评估声明(下文简称《声明》)。2007年我国专家根据本国情况也提出了下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(下文简称《建议》)。
《指南》所指的PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病，这些动脉包括颈、上肢、内脏、下肢动脉及分支。《建议》则定义了下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)，指仅影响下肢动脉的周围动脉粥样硬化性疾病。
患病率与危险因素
美国估计有八百万PAD患者，患病率12％，男性略高于女性。我国文献报道，根据研究人群的不同，LEAD的患病率有较大区别，如35岁以上人群患病率为2.1％～6.0％，北京市60岁以上人群患病率为16.4％，代谢综合征患者患病率为22.5％，糖尿病患者患病率为19.4％。LEAD的患病率随增龄而增高，女性患病率高于男性。《指南》与《建议》指出根据流行病学及社区调查结果显示，PAD的患病率随增龄与动脉粥样硬化(AS)危险因素增多而升高，主要病因是As，致As的危险因素如糖尿病、吸烟、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。《指南》进一步指出AS是LEAD的主要原因，LEAD患者中仅10％～30％有间歇性跛行症状。大部分LEAD患者并无可被识别的肢体缺血症状，无症状的LEAD患者危险因素和有症状LEAD患者相似。
临床特点
LEAD的临床表现
有间歇性跛行，非典型下肢痛，静息痛，缺血性溃疡或坏疽。高达50％的LEAD患者无典型症状。一段涉及460NLEAD患者行走和腿部循环的研究评估显示，19.8％的患者有非劳力性下肢痛，28.5％的患者有非典型下肢痛，32.6％的患者有典型间歇性跛行，19.1％的患者有下肢静息痛。
LEAD高危人群
LEAD高危人群包括：年龄50岁以下的糖尿病患者，伴有以下一项或多项其他的AS危险因素(糖尿病、吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态)；年龄50～69岁者，有心血管疾病的危险因素(尤其是吸烟或糖尿病)；年龄70岁以上者；已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病，或10年冠心病风险在10％～20％的人群；运动后患者下肢疲劳症状或有伤口不能愈合者。
体格检查
体格检查应注意患者双上肢血压是否对称；颈动脉是否有杂音；腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音；触诊腹主动脉的搏动和估测最大直径；触摸肱动脉、桡动脉、尺动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉和胫后动脉搏动有无异常；采用Allen试验判断手部血流灌注；检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡；远端肢体是否存在体毛消失、营养不良和指(趾)甲肥厚等。
预后
PAD后果严重，包括间歇性跛行、截肢、腹主动脉瘤破裂、严重的高血压和肾功能衰竭，心肌梗死和脑卒中及心源性死亡，同时由于跛行和下肢痛生活质量下降，由此造成活动减少、久坐不动甚至抑郁，增加了CVD的发病率和致死率。
临床评估
踝臂指数(ABI)：《声明》指出无论LEAD高危患者是否存在相关症状，都应做ABI检查。ABI是一种简单、价廉、非创伤性的检查，诊断敏感性79％～95％，特异性95％～100％。ABI
虽然对所有怀疑LEAD患者都应明确病史并做充分的血管检查，但因人力、物力因素，《声明》推荐下肢血管检查主要用于存在行走能力减低、跛行或缺血性静息痛和存在易出现下肢伤口不愈合的患者。脉搏检测用于LEAD高危人群，主要进行足背动脉检测。其他如计算机断层血管造影(CTA)和核磁共振血管造影(MRA)未达到良好的评估效果。
LEAD与CVD
《声明》强调LEAD与CVD风险相关，Framingham研究间歇性跛行组CVD发病率是对照组的2～3倍，75％的LEAD患者死于心血管事件。在15年的回顾研究中，跛行患者CVD病死率超过66％。前瞻性研究提示，无论是否合并CVD的LEAD患者，CVD风险都显著增加。患者LEAD全因病死率较对照组高3.1倍，心血管病死率高5.9倍，而无论有无典型的间歇性跛行的LEAD患者，CVD的事件都相似。
尽管绝大多数的证据表明LEAD患者显著增加心肌梗死卒中和死亡的风险，但这些患者往往未进行冠心病的预防，未接受抗血小板和他汀类药物治疗。故对所有的LEAD患者，无论症状如何，ABI数值多少，行血运重建的可能性如何，都面临与冠心病患者一样，甚至更高的短期缺血性疾病的风险，强调对LEAD患者应进行冠心病的预防用药。
《声明》推荐LEAD患者应用他汀类药物治疗，LDL-C降至2.6 mmol／L以下；戒烟；有症状的LEAD患者抗血小板治疗；监督锻炼：应对跛行评估后LEAD患者提供适宜的运动康复指导；下肢血管的血运重建方案需进一步完善。
《声明》提出管理LEAD患者的总体目标是“改善行走的距离和速度，改善生活质量，减少心血管事件的发生率。”
《指南》对临床实践起重要的指导作用。临床医生不断学习指南、掌握指南精髓非常重要，更重要的是针对每一位患者的具体情况，给予适宜的个体化治疗。