418例输血相关差错分析

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摘要 目的：探讨输血相关差错的来源和专业责任，并制定相应的对策；方法：对2004年1月到2007年12月间发生的输血相关差错进行回顾性研究；结果：在418例输血相关差错中，6例（1.44%）发生在血站，412 例（98.56%）发生在医院内部；医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者（95.45%）；结论：加强临床输血管理，通过对医护人员的培训和强制性制度，可以使输血相关差错降到最低，从根本上增强输血的安全性。

关健词 输血；差错；责任

输血治疗是临床医学的重要手段之一，已有近百年的历史。然而，血液从采集到输注要经历多个环节，每一个环节均有可能发生差错，这些差错可能发生在标本采集、实验室标本处理过程、血型鉴定、血液筛查、合血以及发血和输血过程中。在输血安全日益受到重视的情况下，国内却对输血相关差错这方面的报到非常少，现对我院发生的418例输血相关差错分析报告如下。

1.资料和方法

我们回顾性的研究了2004年1月到2007年12月间的418例输血相关差错，探讨差错的来源和专业责任。并根据差错的来源对差错进行以下分类：①血站差错；②血库内部的技术性失误或笔误归纳为血库的差错；③病区差错：包括标签差错、申请表填写错误以及其他床边差错；④检验科差错。

2. 结果

经调查我院在2004年1月到2007年12月间共发生了418例差错。在这418例差错中，6例（1.44%）发生在血站，412例（98.56%）发生在医院内部（表1）。在412例差错中，医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者399例（95.45%）。

2.1.1 血站差错(n=6) ①笔误（n=4），包括献血者姓名和（或）血袋号不符；②血型错误(n=2) ，后经调查是将血袋标签误填误贴。

2.1.2 病区差错（n=315）进一步分为 医生差和错护士差错

2.1.2.1 医生差错(n=244)都为输血申请单填写错误：①病人姓名、住院号、床号填写错误(n=105；②输血前检查不填或少填 (n=94);③病人血型错写或不写(n=22)；④输血申请表其他填写错误(n=23)。

2.1.2.2 护士差错(n=71)：①标签错误（n=27）包括：患者标本瓶与申请表上的标本号码不一致(n=14)；患者标本瓶或申请表上无标本号码(n=8)；及无签标本(n=5)。②配血标本错抽他人(n=5)；③输血操作差错(n=26)：输血前、或输注非同一献血者血液间时，未用生理盐水冲洗输血器和输液管道；④血液保存错误(n=13)：冰箱冻室保存(n=1)；室温放置时间太长(n=12)。

2.1.3 血库差错(n=84) ①配血报告单填写错误(n=83)：包括受血者姓名、住院号、科室和床号错误(n=52)；献血者姓名、血袋号、血量和血液成分错误(n=31)。②交叉配血错误（n=1）。

2.1.4 检验科鉴定血型错误(n=13)。

2.2 在418例差错中，属于医生、护士和血库工作人员的专业责任分别为：58.37%、16.99%、20.09%占专业责任的96.84%。

3 . 讨论

在输血方面，医院缺乏适当的信息反溃体系，因此输血的差错始终缺乏记录，很多输血不良的差错事件从未引起人们的重视，也没有采取任何补救措施。如何大献度最地减少输血相关差错方面没有一个统一的监测，随着输血医学的发展，世界各国已日益认识到此举的重要性。90年代开始，美国血库协会、英国输血协会等相继成立了专业机构对临床输血差错和输血并发症进性监测，并制定了相应的测报程序1。我国卫生部也于2000年制定了《临床输血技术规范》，对输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库核对储存、发血和输血所要遵循的原则作了明确规定。

在418例输血相关差错中，医院的差错占412例（98.56%），医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者（95.45%）。医生差错(n=263)都为输血申请表填写错误，是由于医生对申请表中正确详细的资料在输血治疗中的重要性认识不足，填表时不认真，违反了《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范。

不良反应、输血后传染病测报、输血并发症、输血相关差错的报告和体系。并设专人负责各环节的质量检查与监督，并有完整的文字记录；③采血、配血、发血、和输血时严格遵从核查和再核查制度，并形成记录文件；加强对血库标本接收管理，施行标本签收制度；④坚持患者识别编码的唯一性，可在患者手腕上戴上一条腕带（牌），上面有患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号和诊断等详细资料；⑤严格执行《临床输血技术规范》中的输血申请操作规范，输血前的详细资料，记录于申请表和输血反应表中的，都应与输血后的有关记录集中存档；⑥对医护人员进行《临床输血技术规范》和有关不良输血反应的培训，加强输血相关知识的普及；⑦医院输血管理委员会定期或不定期抽查输血科和临床科室的各种记录，进行质量评估。发现问题，及时提出整改措施，并限期完成。

参考文献

张辉主编.临床输血学.上海科学技术出版社，2000.40

作者简介：何向娥 女（1966-），成都人，主管技师，本科，主要从事临床输血工作。