食管胃机械吻合\套入式包埋预防吻合口瘘

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【摘要】目的 探讨食管胃机械吻合、套入式包埋预防吻合口瘘的临床特点及其意义。方法 回顾性分析156例食管癌、贲门癌患者行器械吻合加食管胃浆肌层缝合包埋的治疗与转归资料。结果 本组应用此方法无一例吻合口瘘。发生吻合口良性狭窄6例，经扩张后好转；术后肺部感染并发呼吸衰竭死亡2例。结论 机械吻合加套入式包埋缝合可有效地预防吻合口瘘，具有临床应用价值。

中图分类号：R655文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-037-02

Stomach Esophagus Anastomosis Into The Type of Mechanical Embedding PreventionAnastomoticFistula

Tao Ping Wu Jian Jun Li Jian Ping

（The Department of Cerebral Surgery, The People,s Hospital of Lang Zhong (Lang Zhong 637400,China)）

【Abstract】Objective To explore the stomach esophagus anastomosis, into the type of mechanical embedding prevention anastomotic fistula clinical characteristics and significance. Methods Retrospective analysis of 156 cases of esophageal cancer, cardia cancer patients with stomach esophagus anastomosis line equipment slurry muscularis suture embedding treatment and outcome data. Results Among application, the method of no case was anastomotic fistula. Happen anastomotic benign stricture in 6, the improved after the expansion; Postoperative lung infection and respiratory failure 2 cases died. Conclusion With the type of mechanical and embedding suture can effectively prevent anastomotic fistula, has the value of clinical applications

2001年1月至2004年3月，我们在156例食管、贲门癌手术中应用国产弯管形吻合器行胃食管吻合重建消化道并行食管胃浆肌层缝合包埋，取得了无一例吻合口瘘的满意疗效，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共156例病人，男性94例，女性62例，年龄36-78岁；进行性吞咽困难的病史1～8个月。术前均行食管造影及纤维内镜检查诊断，食管癌135例，胸上段食管癌12例，胸中段食管癌69例，胸下段食管癌54例；贲门癌21例，其中有8例侵及食管腹段。

1.2手术方法 食管癌病例全部采取右胸前外侧切口加腹部切口径路。21例贲门癌经上腹切口11例，其中术中改行胸腹联合切口2例；上腹切口加行胸骨下段劈开6例，左胸后外侧切口4例。重建消化道均采用弯管吻合器行食管胃吻合，胸内吻合141例（其中胸顶吻合39例），腹腔内吻合15例。在器械吻合中，103例在吻合器套入和对合后，调节间距至订合状态下暂不击发吻合，距胃壁与食管近侧段接触面（相当于食管-胃吻合口周围）上、下缘各约1cm用小圆针细丝线行间断浆肌层缝合6-8针，缝线暂不打结，分别用蚊式钳夹住，当击发吻合器完成吻合后，再将预置于吻合口周围的缝合线逐一打结；53例在击发吻合器完成吻合后再行包套缝合。这样利用吻合口周围的胃壁组织将吻合口包埋一周。

2 结果

2.1 全部病例无吻合失败，术后无吻合口瘘发生，无吻合口出血；发生吻合口良性狭窄6例，经扩张后好转；术后肺部感染并发呼吸衰竭死亡2例。术中食管肌层部分撕裂11例，早期使用器械时误将塑料垫片凹槽面朝外套于抵钉座凹肩孔而切割不全1例，食管切断残环不完整6例。平均住院16天，出院时均能进半流或普食。

2.2术后病理检查食管切缘癌残留者9例，鳞状细胞癌7例，腺癌2例；癌残留阳性率5.77％。发生在食管胃胸内吻合8例（其中胸顶吻合4例）,腹内吻合1例,分属于食管胸上段癌4例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，贲门癌2例。

3 讨论

3.1 将胃的浆肌层和食管外膜肌层沿吻合口缘缝合包套一周，这一步骤对预防术后吻合口瘘的发生至关重要[1]。通过利用吻合口下缘的胃组织套埋吻合口，可使其浆膜化，避免吻合缘与订合钉直接暴露于胸（腹）腔内，保证了吻合口无张力并减少污染的机会，有利于吻合口的正常愈合。本组18例食管肌层撕裂、切割不全、食管结扎缘局部滑脱等的患者术后仍未发生吻合口瘘即得益于此。尚有文献报道[2]，套埋于胃内的食管近侧端与胃组织可能具有预防术后食管胃返流的活瓣作用。我们体会：在吻合器套合后未击发前缝合预置包埋线，可以避免吻合后再缝合时对吻合口的牵扯；而吻合完成后再包埋缝合则有显露良好的优势。另外，吻合口不宜套埋过紧，否则可能成为外压性吻合口狭窄的因素。

3.2 食管-胃胸顶器械吻合可以替代一部分食管胃颈部吻合术。肿瘤大部位于主动脉弓水平处和肿瘤上缘超过主动脉弓上1.5-2cm的食管癌病例，如果用手工缝合法进行胸顶部吻合，不但食管切除长度往往受到限制，而且无论是手术野的显露或食管胃的端侧吻合操作都是十分困难的，有时则根本无法吻合，只能将术式改为食管胃颈部吻合，这不但增加手术创伤和时间，而且术后颈部吻合口瘘发生率高。对这类病人使用器械式胸顶吻合，可以有效地避免上述问题，其优势明显。缺点是食管近侧断端癌组织残留阳性率较高。

3.3 本组癌组织残留的阳性率较一般资料报道的要高，分析有以下原因：①早期使用吻合器时，病理医师误将荷包结扎线下环行切除的多余食管组织作为食管最上断缘而切片病检，同时吻合器的圆形刀具内的食管组织环在病理取材中仍然存在一个上、下断缘的判别问题；②胸上段食管癌行胸顶器械式吻合的适应证掌握的不准，可能存在肿瘤病灶上的食管段切除长度不够；③对于那些远离肿瘤病灶5cm以上切除，术中尽管肉眼检查为切缘阴性，病检仍有癌残留的病例，则与食管癌的多源性和跳跃式转移的特点有关；万志渝等报道[3]，这种跳跃式转移率达15%，多中心起源达17.9%。通过常规术中冰冻病检或Lugol染色来确定食管近端的切缘，可有效避免残缘癌。

3.4 在吻合器的使用过程中，作者体会技术要点为：①吻合器型号选用要适当，原则上宜选用口径较大的吻合器，否则吻合口有发生良性狭窄的倾向；反之，过大的抵钉座可导致食管粘膜和/或肌层撕裂，影响吻合口的愈合。②荷包缝合应穿透食管全层并在同一平面行双重结扎，务必使食管壁全层一周牢牢地固定在吻合器的芯轴（套）上，且切缘食管应无大块外翻，以避免击发吻合时阻力过大而致食管或其粘膜发生滑脱。③当被切割的组织环仍有一部分与胃壁或食管端连结时，不能强行将抵钉座从胃腔内拔出，以免撕裂吻合口；此时应显露吻合口，看清组织环未切断的部位，可用尖刀片或剪刀紧靠抵钉座将其离断后再退出抵钉座。④完成吻合后，应常规检查组织环是否完整并呈同心圆，吻合口切缘是否光滑，有无裂口，以便包埋时重点采取加强缝合等补救措施，保障吻合可靠。

参考文献

[1] 张效公主编. 胸外科学.第1版，北京：中国协和医科大学出版社，2001，294～305.

[2] 姜志良,杨继武,王林,等.经食管床吻合术后对残余食管的压力测定和酸碱度分析.中华胃肠外科杂志,2008,11(1):32-35.

[3] 万志渝,冯江,何东权,等.食管癌手术切除适宜长度的探讨.西部医学,2010,22（12）:2283-2285.