老年人的合理用药
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文章编号：1009-5519（2007）06-0934-02 中图分类号：R9 文献标识码：B
老年人由于在生理、病理上的变化，易同时患有多种疾病，且患病时临床表现的特点不同于中青年人，就用药而言，老年人已成为一类特殊的人群[1]。为确保老年患者用药安全，医师和药师要认真履行各自的职责，在充分认识老年人患病特点的基础上，采取多项用药安全对策，注意合理选择药物，应充分考虑老年人用药的药品价格，对疗效相近而价格便宜的药物应优先选用，多数老年人慢性疾病较多，而经济往往受限，若不顾药品价格过于昂贵，则难以坚持长期系统的治疗。
1 老年人的生理学变化
随着年龄的增长，机体各主要系统都会发生不同程度的形态功能上的改变。老年人患病主要包括五大类：（1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；（2）中年起病，延续到老年的疾病如慢支炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；（3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等；（4）老年期起病，为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症、老年性白内障及老年性痴呆等；（5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。老年人的脂肪组织增高，非脂肪组织减少，体内总水分特别是细胞内水分减少，体内各脏器包括脑、心、肾、肝等实质细胞减少和萎缩。由于衰老，脑血流量减少，大脑功能及神经中枢的调节作用受到影响，心肌泵血功能减退，心排血量降低，心脏代偿能力下降，同时，肾总血流量和肾小球滤过率减少，使肾功能降低，致使药物的治疗作用受到影响。
2老年人的药动学变化
2.1吸收：对于通过载体主动吸收的药物，老年人的吸收降低。由于老年人胃肠功能降低，胃张力下降，胃酸分泌及消化酶减少，改变了一些药物的溶解性及电离作用。对某些可被胃酸破坏的药物（如左旋多巴），其血浓度增加，胃排空率降低，推迟药物进入小肠的时间，直接影响吸收。肠蠕动减慢，则有利于药物在肠道的吸收。总体来说，由于大多数药物是通过被动扩散而吸收，所以药物吸收量的变化不明显[2]。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等这些需要载体参与吸收的药物则吸收减少。
2.2分布：由于老年人总体液及肌肉组织减少，脂肪相对增加，所以脂溶性药物如甲苯磺丁脲、利多卡因、安定在老年人体内分布较广，而水溶性药物如乙醇、苯氧丙基青霉素在体内的分布容积下降。老年人血浆蛋白浓度降低，药物与血浆蛋白结合相应减少，游离药物量增加，使药物作用及不良反应增多，如哌替定、保泰松、苯妥英钠、甲苯磺丁脲等。
2.3代谢：肝脏是药物代谢的主要场所。由于老年人胆血流量下降，肝组织及功能性肝细胞减少，肝微粒体酶的作用降低，同时机体自身调节和免疫功能也低下，因而也影响药物的代谢。因此对某些“首过效应”明显的药物，在老年人中的血药浓度增高。如心得安，在常规给药时，老年人的血药浓度明显高于青年人相同剂量时的浓度，致使有急性中毒的危险。有些药物作用于老年人，其Ｔ 1/2延长，若长期常规给药，则易引起不良反应和严重损害，如苯巴比妥、地戈辛、庆大霉素、安定等。有报道老年人静滴庆大霉素治疗慢性泌尿系统感染，庆大霉素的Ｔ 1/2为4.6小时，较非老年组明显延长（Ｔ 1/2为1.9小时），常规剂量治疗，毒性反应大大增加，应调整剂量与给药间隔。
2.4排泄：肾脏是药物排泄的主要器官，老年人肾脏的肾单位仅为年轻人的一半，老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些均影响药物的排泄，使药物在体内积蓄容易产生毒性反应或中毒。由于老年人肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾脏的分泌及重吸收功能减退，致使药物在体内蓄积和不良反应的可能性会相应增高。如链霉素、氨苄青霉素，会因在体内的蓄积作用加重对第八对脑神经的损害。此外，由于老年人蛋白质摄入减少，使尿液相对趋于碱性，使碱性药物在尿液中排泄受到影响。
在治疗老年患者时，临床医生应从生理、病理、心理等多方面综合考虑，分清主次重点，制定合理的治疗方案，必要时进行血药浓度监测，根据老年人的具体条件开展药物治疗，指导合理用药。
洋地黄是治疗老年心血管病的常用药物，在老年心脏病治疗中更为广泛。但此药治疗量与中毒量非常接近，一般治疗量已接近中毒量的60％。因此对老年人采用一般剂量易致中毒[3]。
高血压是老年常见病。老年人由于心血管功能降低，压力感受器敏感性减弱，血压调节机能不全，用抗高血压药物时易出现性低血压，如抗肾上腺素神经药胍乙啶。老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，药物使之降至135/85 mmHg左右已可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至可诱发脑血管血栓形成，室性早搏如控制到完全消失，势必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的不良反应，能控制到偶发室性早搏2～3次/分钟则可。老年高血压服用硝苯地平，撤药后出现高血压危象。服用利尿剂降血压时易引起低血钾，出现衰弱、嗜睡等不良反应，如氯噻嗪类，故应注意补钾。
尽量减少用药品种，能用一种药治疗的，就不要用两种或更多的药，切忌堆积疗法，要尽可能用最小的有效剂量，尤其是镇痛药、解热镇痛药、镇静催眠药、等。
在家庭用药方面要及时注意观察疗效和反应[4]，家庭必备药品仅仅是对一般症状的应急或慢性疾病的方便而设置的，如果用药后症状不缓解或病情不同既住，或其来势迅猛，或疼痛剧烈，或表现极度衰弱者，则应尽快到医院就诊，以免贻误治疗。凡新的症状或体征出现，或原有的症状加重，都应首先检查是否与药物治疗有关，控制老年人的输液量，一般每天输液量在1 500 ml以内为宜，输生理盐水每天不超过500 ml，在输葡萄糖注射液时要警惕患者有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素及钾盐。
参考文献：
[1]戴先强.医院药学[M].合肥：安徽科技出版社，2001.151.
[2]李家泰.临床药理学[M].第二版.人民卫生出版社，2000.245.
[3]李家泰.内科学[M].第四版.人民卫生出版社，2001.163.
[4]吴永佩.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社，2000.
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收稿日期：2006-09-26
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