输卵管绒癌误诊一例

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【中图分类号】

R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0166-01

1 病例报告

患者，女，37岁，平时月经正常，24岁时因左侧输卵管妊娠我院行腹式左侧输卵管妊娠开窗取胚术，30岁时云南玉溪九州医院手术“右侧输卵管疏通，左侧输卵管再接术”，后仍未孕育，34岁时云南省第一人民医院行IVF-ET成功，剖宫产一女。2013-08-17末次月经，行径正常，之后月经未来潮，9月因异位妊娠入院我科给米非司酮，肌肉注射MTX治疗后HCG下降，未降至正常，月经未复潮，2013-11-01无明显诱因出现右下腹疼痛，无坠胀痛，当日门诊检查血孕酮3.54ng/mL，β―HCG大于10000mIu/mL，检查B超提示：左附件区显示32mmX20mm右附件显示31mmX23mm液性暗区，有包膜其内见分隔，右附件区显示21mmX20mm稍强回声区，边界欠清，陶氏腔8mm液性暗区，双肺CT提示：双肺肺纹理增粗，未见结节样物。追问病史出院期间10月至11月有无保护性生活，考虑“复发性异位妊娠”，再次入院给米非司酮，中药天花粉，MTX治疗（50mg/m2中间间隔5天到7天），β―HCG由2013-11-01大于10000mIu/mL 下降致11月29日1022 mIu/mL，12月5日、13日、20日检测β―HCG出现上升分别是1901 mIu/mL、2697 mIu/mL，2690 mIu/mL，期间多次复诊B超均提示右侧附件区混合性占位大小3cm～5cm，边界欠清，考虑异位妊娠药物治疗失败，12月21日应病人要求，腹腔镜下探查术，手术中见，腹腔内100ml积血，未见转移结节，子宫前壁与膀胱粘连，肠管、网膜广泛粘连与腹壁切口，子宫大小正常，未见子宫肌瘤及异常占位病变，左侧输卵管部分残留形成积水，包裹黏连于肠管，积水直径3cm，右侧输卵管增粗，扭曲，形成机化组织，质的硬，黄色与右侧卵巢无明显界线，右侧卵巢组织形态不清，未见妊娠物组织，行双侧输卵管切除术，盆腔黏连松解术，手术后病理检查（2014433）右侧输卵管见异型滋养叶细胞及片状坏死，未见绒毛，不排除滋养叶细胞肿瘤，请结合临床，左侧输卵管慢性炎症，手术后复诊β―HCG255.1mIu/mL，12月25日胸片复诊右侧胸膜反应性改变，请云南省病理专家会诊（YNH140030）“右侧输卵管：上皮样滋养叶细胞肿瘤”，手术后2014-01-21出现阴道不规则流血似平时月经量，淋漓不净，2014-12-31、2014-1-21、2014-1-28再次复诊β―HCG分别为42.92 mIu/mL、44.98 mIu/mL、63.8 mIu/mL，1月21日B超检查提示子宫后方囊性回声约92mmX48mm，子宫后方43mmX36mm低回声，因见β―HCG上升，出现盆腔包块，建议上级医院医院就诊，2014-02-07入住云南省肿瘤医院，2014-02-09复诊β―HCG126.80mIu/mL，2014-02-11CT检查提示：反复输卵管妊娠及滋养叶细胞肿瘤手术后，子宫直肠凹陷处多房囊性占位，考虑双附件来源，性质待定，脑、双肺、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫未见确切异常，远程会诊后诊断“右侧输卵管上皮滋养叶细胞肿瘤Ⅱ期”，建议EMA-CO化疗，2014-2-15至2014-3-1第一次EMA-CO化疗，2014-03-06全麻下全子宫双侧卵巢切除术，病理检查报告（201401441）右侧卵巢：坏死组织及凝血块，余送检组织及右侧髂外淋巴结0/7镜下未见癌。2014-03-03β―HCG4.47mIu/mL. 于2014-03-26至2014-04-02、2014-4-22至2014-04-29两次EMA-CO化疗。2014-04-22β―HCG1.50mIu/mL病人随访期间，期间CT检查提示反盆腔，腹膜后，双侧髂血管庞未见肿大淋巴，脑、双肺、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱未见确切异常。

2 讨论

异位绒癌：是指原发于输卵管，宫颈、阔韧带等部位的绒癌，非常少见，1965年saito[1]首次描述子宫外绒癌的诊断标准；（1）宫腔内无绒癌原发灶，（2）除外宫外葡萄胎和正常宫内妊娠，（3）病理学证实绒癌，（4）子宫肌壁间绒癌不为异位绒癌。输卵管绒癌是异位绒癌的一种，输卵管绒癌不是由子宫绒癌继发转移到输卵管所形成的，它可以是原发，亦可以是继发，原发罕见，继发可以是输卵管妊娠后恶变而成，同样是妊娠性绒癌一种，发病年龄16-56岁，平均33岁，约占绒癌2.5%-4.1%，主要为输卵管妊娠后继发恶病性，近年来输卵管绒癌的发生率有上升趋势，考虑到以异位妊娠药物、手术保守治疗广泛应用，病灶存在时间延长，使其进一步发展为绒癌可能性增加，由于输卵管组织学特点，早期易出现血循环转移也有皮肤锁骨上淋巴结等转移灶为复发症状者，诊断时多已扩散，具有病程短，期别晚，进展快的特点[2]，目前尚无统一治疗标准，如果出现急腹症以手术加化疗为主，无转移的或者有生育要求的可以切除一侧附件或病灶侧输卵管，有转移的或无生育要求的全子宫双附件加病灶切除术，手术后足疗程足剂量化疗，此病人根据病史，病理检查、诊断标准，输卵管异位绒癌诊断明确，应该是9月份右侧输卵管异位妊娠恶变所致，由于临床上少见，主治医生没有意识到12月5日到20日β―HCG上升需考虑异位绒癌，仍然继续MTX治疗，而且不规律，也没意识到MTX耐药，简单考虑异位妊娠药物治疗无效，简单的行双侧输卵管切除术，甚至病理检查回报后错误认为使用MTX治疗后组织学形态改变，致使病人双侧输卵管切除后一月多处以未治疗状况，好在病人一直医从性好，上级医院补救性治疗成功，以此为教训。

参考文献

[1] saito.T.Unsubtracted dispersion relations in weak interactings and apartially conserved axial-vector current.Physical Rev.1965，140：957-958

[2] 李爱华。靳卫国，张润玲，等输卵管绒癌误诊1例【1】中国实用妇科与产科杂志，2006.22（3）：222