闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效
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[摘要]目的：探讨临床应用闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效。方法：从2002年6月～2005年5月以闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折28例。结果：获得随访28例，随访时间最长20个月，最短4个月，平均11个月，骨折平均愈合时间5个月，根据HSS膝关节临床功能评定优12例，良11例，优良率82.2%，可5例(17.8%)，无术后感染及内固定断裂。结论：采用闭合复位逆行交锁髓内钉能提供坚强的内固定，出血少，创伤小，有利于骨折的愈合和膝关节功能的恢复，是治疗股骨远端骨折的较理想方法。
[关键词]股骨骨折；骨折固定术；交锁髓内钉
[中图分类号]R683 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-027-02
Clinical Results of Treatment for Distal Femorl Fractures with close Reduction and Retrograde Intramedullary Interlocking Nail
LIN Xiao-sheng，WANG Jian
（Department of Orthopedics Baoan Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518133，China）
[Abstract]Objective：To evaluate the clinical appliatioon and the optium opertion manners of retrograde interlocking intramedallary nails in treating distal femoral fractures.Methods：From June 2002 to May 2005，28 patients of distal femoral fractures were treated with retrograde placement of interlocking intramedallary nails and close reduction.Resutls：28 patients were followed up for 4～20 months,averaging 11 months.The average time of bone healing was 5 months. The functional scores on HSS: 12 excellent and 11 good with an excellence rate of 82.2%. 5 were fair accounting for 17.8%.There was no implant breakage and infection.Conclusion：It is a good way with retrograde intramedullary nail and closereduction to treat the distal femoral fracture.It can proride a stable and reliable fixation,with decreased blood loss and minimal trauma in the fracture site.It facilitates the fracture healing and the functional recovery of the knee joint and worthwhile to be recommended.
[Key words]Femoral fracture；Fracture fixation；Intramedullary nail
股骨远端骨折约占股骨骨折的4%～7%，是较难治疗的骨折之一。近年来随着器械的发展和手术技术的提高，内固定已成为治疗股骨远端骨折的有效方法。我院自2002年6月～2005年5月采用骨折间接复位置入逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折28例患者，疗效满意，报道如下：
１ 对象与方法
１.1 一般资料
本组28例，男19例，女9例，年龄20～38岁，平均28岁。致伤原因：交通伤15例，坠落伤8例，其他伤5例。所有患者均为闭合骨折。AO分型：A1型11例，A2型6例，A3型4例；C1型4例，C2型3例。
1.2 手术方法
入院后常规给予胫骨结节牵引,待软组织情况稳定后（3～7 d）行手术治疗。采用硬膜外麻醉，常规膝关节屈曲45°，暴露进钉点。C型臂X光机透视下将骨折经皮复位，必要时采用斯氏针经皮撬拔复位，穿针或大号巾钳暂时固定，达到关节面平整，内外髁解剖复位。注意在扩髓和插入髓内钉前，纠正旋转、短缩及成角畸形。进钉点位于髁间窝后交叉韧带止点偏前方或髁间窝最高点偏内方。利用瞄准器先置入远端锁钉，然后牵引，再置入近端锁钉。对于C型骨折，斯氏针维持内外髁解剖复位后予抱髁钉锁入，以达到髁间加压的目的，增强固定稳定性，对髁部其他骨折块可予经皮空心钉固定。术后早期行CPM锻炼。拆线后鼓励患者扶拐下地不负重行走。9～12周根据骨痂生长情况逐渐负重直至弃拐。
2 结果
所有患者获得4～20个月（平均11个月）随访。骨折临床愈合时间为16～24周，平均20周。骨折无延迟或不愈合，无畸形愈合，无内固定物断裂或松动，股骨远端骨折术前及术后9个月X线片分别见图1、2。根据HSS膝关节临床功能评分标准[1]，本组优12例，良11例，可5例，优良率82.2%（表1）。
3 讨论
3.1 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的优点
逆行交锁髓内钉比侧方钢板更接近下肢力线，通过股骨中轴线固定，所受弯曲应力几乎为零，自膝关节逆向插入髓内钉，能稳定峡部以下骨折，防止骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位，骨折端均匀地承受轴向压力，最大限度地克服了应力遮挡，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，符合生物力学要求，术后即能进行膝关节功能锻炼，关节功能恢复快，骨折愈合率高[2]。目前有研究表明[3]，闭合复位髓内钉技术效果优良。采用闭合复位可减少软组织分离及周围血供破坏，有利于骨折早期愈合。同时扩髓时产生碎骨屑，可以诱导新骨的形成，而不需要另行植骨，且股骨远端骨折逆行插入的髓内钉工作力臂明显短于顺行插入的髓内钉，能增加力学稳定性，因此创伤小，固定牢固，可以早期进行膝关节功能锻炼，使得术后膝关节功能影响小，本组优良率为82.2%。
3.2 手术治疗的要点及体会
①确定进钉点是手术的关键，要求在髁间切迹的中央进钉，恰在后交叉韧带起点的前方。要以股骨髁为参照来调整髓内钉入口的对线方向，因此时股骨干尚未与股骨髁完全复位，故不应将股骨干作为参照，否则容易导致膝内、外翻畸形。②如果髁上骨折合并髁间骨折，即C型骨折，应先处理髁间骨折，可先用多根克氏针临时固定，也可用松质骨螺钉固定。钉入口直径应比钉的直径大1.0～1.5 mm，在打入髓内钉时才不致将复位后的髁间骨折再分离。③尽量选择直径较粗的髓内钉，可减少交锁钉断裂的发生率。骨折近端扩髓时根据术前X线片试探将扩髓器或主钉插入骨折近端髓腔，插入的方向应对准骨折近端的斜面，如不成功，可在C臂X光机透视下插入。如果遇到骨折碎块较大，可选择切开复位。取大腿前外侧小切口，尽可能少剥离骨膜，减少骨折不愈合的发生率[4]。④A型、B型及C1/C2型骨折，通过闭合复位逆行交锁髓内钉内固定，对股骨髁间粉碎性骨折，尤其是对C3型关节面粉碎性骨折，闭合复位较困难，大多采用切开复位，直视下手术固定。⑤主钉的长度应合适，尤其对粉碎性骨折，主钉应进入股骨峡部。否则术中不易确定股骨干轴线方向，且内固定稳定性不足，造成成角畸形。另外应先安放远端锁钉，再安放近端锁钉，最大限度地保证骨折的稳定性，减少骨折的移位和成角畸形[5]。
3.3 术后注意事项及预防并发症
膝部疼痛及膝关节活动受限是术后最常见的并发症，除了股骨髁部骨折和膝关节韧带结构损伤的因素外，其中逆行穿钉路径中引起的髌腱炎及膝关节内外异位钙化、粘连而导致的关节挛缩是其主要原因。为了尽可能减少并发症的发生，术中应注意不能损伤股四头肌伸膝装置，勿剥离髌上囊，用可吸收线缝合关节囊。手术结束前，应仔细清理关节腔内的碎屑。如果碎屑残留在膝关节腔内，极有可能引起膝关节交锁和软骨磨损，刺激滑膜组织，造成关节粘连、肿胀和疼痛。另外应该强调术后早期进行膝关节的功能锻炼，术后24～48 h开始在CPM上行膝关节伸屈活动，目的是保持持续被动活动，减轻术后疼痛，促进手术部位的血液循环及关节滑液的循环，利于消肿，避免关节粘连。
总之，采用闭合复位逆行交锁髓内钉系统治疗股骨远端骨折是一种操作简单，创伤小，能提供坚强内固定，而不需另外植骨，患肢可通过早期膝关节功能训练达到理想效果，但对治疗C3型骨折需进一步探讨。
[参考文献]
[1]Henry SL．Supracondylar femur fractures treated percutaneously[J].Clin Orthop，2000，（375）：51-59.
[2]江海平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：57.
[3]孙林，刘兴华，王雪松，等．带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析[J]．中华骨科杂志，2005，25（3）：129-135.
[4]刘金榜，牛云峰，郑永红，等．逆行交锁髓内钉治疗股骨髁间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：337.
[5]寿建国．交锁髓内钉远侧螺钉锁扣困难的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：777-778.
(收稿日期:2007-05-26)
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